ve státě New York obdržíte své zdravotní služby prostřednictvím fee-for-service (FFS)nebo plánu řízené péče. Pokud jste zapsáni do FFS Medicaid nebo Original Medicare, to znamená, že můžete jít k jakémukoli poskytovateli nebo nemocnici, která přijímá vaše pojištění a Medicaid nebo Medicare zaplatí za každou poskytovanou službu. Na rozdíl od FFS, pokud jste zapsáni do plánu řízené péče, musíte dodržovat určitá pravidla pro přístup k lékařské péči. Plány řízené péče mají smlouvy s poskytovateli a nemocnicemi o poskytování péče o své členy. Níže je uveden obecný seznam různých typů plánů řízené péče nabízených ve státě New York. Všichni žadatelé o plán řízené péče mají právo podat stížnost nebo odvolání, pokud se domnívají, že jim byla odepřena služba, na kterou mají nárok.
další informace o doplňkových službách, na které se vztahuje váš plán řízené péče, naleznete v příručce pro členy nebo kontaktujte CHA na čísle 888-614-5400.
organizace pro údržbu zdraví (HMO)
v plánu organizace pro údržbu zdraví (HMO) jsou žadatelé povinni používat poskytovatele v síti a nemohou přijímat pokrytí mimo síť, s výjimkou nouze nebo po předchozím povolení. Enrollees jsou povinni zvolit lékaře primární péče v HMO v určitém časovém rámci po zápisu do plánu, nebo plán vybere jeden pro vás. Doporučení mohou být vyžadována od lékařů primární péče, aby mohli vidět specialistu, a zapsaní mohou požádat o stálé doporučení, pokud potřebují vidět specialistu po určitou dobu. Zápisníci jsou také povinni získat předchozí povolení nebo předchozí souhlas od svého plánu, než obdrží určité služby.
pokud jste zapsáni do plánu řízené péče Medicaid, Essential Plan nebo Child Health Plus, pravděpodobně jste zapsáni do plánu HMO.
exkluzivní organizace poskytovatelů (EPO)
dalším typem plánu řízené péče je exkluzivní organizace poskytovatelů nebo EPO. Stejně jako u plánu HMO, plány EPO vyžadují, aby enrollees používali poskytovatele v síti a nemohou přijímat pokrytí mimo síť, s výjimkou nouze nebo po předchozím povolení. Nicméně, zapsaní si nemusí vybrat lékaře primární péče, a doporučení se obecně nevyžadují, aby viděli odborníka. Zápisníci jsou povinni získat předchozí povolení nebo předchozí souhlas od svého plánu, než obdrží určité služby.
organizace preferovaného poskytovatele (PPO)
na rozdíl od HMOs a EPOs, organizace preferovaného poskytovatele (PPO) umožňují enrollees používat poskytovatele mimo síť z jakéhokoli důvodu, ale plán Obvykle zaplatí pouze 70 až 80% nákladů na služby mimo síť na základě „povolené“ částky plánu. Přihlášený zaplatí dalších 20 až 30% ve formě spolupojištění plus jakýkoli poplatek ze strany poskytovatele mimo síť, který je nad „povolenou“ částkou. Tato výše uvedená částka se nazývá „fakturace zůstatku“ (viz část klíčové podmínky). S PPO, zapsaní si nemusí vybrat lékaře primární péče, a doporučení nejsou nutná, aby viděli odborníka. Zápisníci jsou povinni získat předchozí povolení nebo předchozí souhlas od svého plánu, než obdrží určité služby.
Point of Service Plan (POS)
Point of Service Plan, neboli POS, je hybridní plán s vlastnostmi HMO i PPO plánu. POS plány umožňují enrollees používat poskytovatele mimo síť, ale pokud tak učiní, musí zaplatit velkou část nákladů sami, pokud jejich lékař primární péče je odkazuje na konkrétní out-of-network specialisty. Zápisníci jsou povinni zvolit lékaře primární péče v určitém časovém rámci po zápisu do plánu, ale doporučení nejsou vyžadována, aby bylo možné vidět specialisty. Zápisníci jsou povinni získat předchozí povolení nebo předchozí souhlas od svého plánu, než obdrží určité služby.