základní dovednosti kritické péče 1: Co je ošetřovatelství kritické péče?

Úvod

sestry kritické péče poskytují odbornou, odbornou péči nejvážněji nemocným nebo zraněným pacientům na jednotkách intenzivní péče a v širší nemocnici. Jsou to vysoce vyškolení a kvalifikovaní odborníci kritičtí k bezpečnosti, kteří pracují jako součást multidisciplinárního týmu. Kritická péče je klasifikována pomocí čtyř úrovní ostrosti pacienta, jak je uvedeno v tabulce 1. Aktualizované pokyny pro poskytování služeb intenzivní péče (Fakulta intenzivní péče, 2019) doporučují, aby pacienti na úrovni 3 měli minimální registrovaný poměr sestra-pacient 1: 1 a pacienti na úrovni 2 musí mít minimální poměr sestra-pacient 1: 2.

poskytovat vysoce kvalifikovanou péči, sestry kritické péče absolvují postgraduální studium a průběžné školení. Rámec kompetencí Step podporuje vzdělávání sester v kritické péči; uznává, že k tomu, aby byl personál schopen poskytovat pacientům vysoce kvalitní péči, potřebují znalosti a dovednosti, aby mohli pracovat na nejvyšší úrovni se standardizací napříč všemi jednotkami kritické péče. Krok 1 pro dospělou kritickou péči začíná, když sestra bez předchozích zkušeností se specializací začne pracovat v medicíně intenzivní péče. Kroky 2 a 3 by měly být začleněny do akademických programů intenzivní péče.

sestry kritické péče také vedou mnoho terénních týmů, které identifikují,monitorují a zahajují včasnou léčbu, aby se zabránilo klinickému zhoršení, a podporují sestry (Ministerstvo zdravotnictví, 2000). Nabízejí pokročilé hodnocení systému a záchranu před nenávratným zhoršením a zástavou srdce.

tento článek je první v šestidílné sérii o základních dovednostech kritické péče, jejímž cílem je prozkoumat základní kompetence ošetřovatelské péče.

řízení dysfunkce orgánů

přijetí na jednotku kritické péče je obvykle způsobeno dysfunkcí orgánů nebo selháním orgánů. Samotné respirační selhání vede k přibližně 100 000 ročním přijímáním do kritické péče ve Velké Británii(FICM, 2019). Cílem je opravit nebo poskytnout podporu těmto dysfunkčním orgánům. Technologický a lékařský pokrok v posledních několika desetiletích znamenal významný růst léčby a intervencí,a efektivnější řízení pacientů, kteří potřebují podporu orgánů.

mezi nejčastěji používané intervence patří mechanické ventilátory, infuzní zařízení a renální substituční terapie. Tabulka 2 popisuje intervence používané pro různé fyziologické systémy.

monitorování a dokumentace pacienta

je důležité shromáždit přesné údaje o fyziologických parametrech – jako je saturace kyslíkem (SpO2), srdeční frekvence a rovnováha tekutin – u lůžka kriticky nemocného pacienta. Každý pacient bude mít obvykle svůj vlastní monitor, který zobrazí řadu klinických faktorů (rámeček 1) a poskytne zpětnou vazbu v reálném čase, která pomůže vyhodnotit zásahy kritické péče a okamžitě detekovat jakékoli zhoršení nebo mimořádné situace.

sestry kritické péče potřebují technické dovednosti a znalosti, aby efektivně využívaly a interpretovaly noční monitory. Dalším společným technickým zdrojem je klinický informační systém (CIS), který dokáže zaznamenávat a zpracovávat velké množství dat, například:

• fyziologická pozorování pacienta;
• poskytnutá péče nebo intervence;
• léčebné plány.

Ficm (2019) zdůrazňuje, jak CIS může nejen zlepšit efektivitu, ale také snížit chyby a zlepšit soulad s normami nebo pokyny.

psychosociální péče

holistická péče zaměřená na pacienta – jak nastínili Jasemi et al (2017) – je životně důležitá v kritické péči, přičemž účinná psychosociální péče a kulturní, duchovní a rodinná péče mají zvláštní význam. Ihned po přijetí do zařízení kritické péče, pacienti jsou vystaveni náporu fyzických a psychosociálních stresorů, včetně:

• fyzická bolest;
• neznámé prostředí; vybavení a ošetření;
• smyslové poruchy;
• izolace od rodiny;
• ztráta autonomie;
• narušená komunikace;
• strach o svůj život (Kiekkas et al, 2010).

může to vést k těžké emoční úzkosti a rozvoji deliria, úzkosti, deprese a posttraumatické stresové poruchy (PTSD) (Hatch et al, 2018)-to vše může přetrvávat dlouho po fyzickém zotavení pacienta a propuštění z nemocnice (Ewens et al, 2018).

psychosociální péče je často považována za prubířský kámen péče zaměřené na člověka a v tomto prostředí se týká podpůrných intervencí, které mohou zmírnit stresory spojené s kritickým onemocněním. Opatření založená na důkazech, která mohou pomoci, zahrnují:

• informace a vysvětlení;
• pravidelně Orientovat pacienta na datum, čas a místo;
• ujištění;
• empatický dotek;
• včasná mobilizace;
• rodinné návštěvy;
• udržování jasných nočních a denních rutin;
• minimalizace hluku (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons and Walters, 2019).

Delirium je zvláště znepokojivé u pacientů, kteří jsou kriticky nemocní a mají rozsah incidence 45-87% (Cavallazzi et al, 2012). Vyznačuje se akutním nástupem mozkové dysfunkce se změnou nebo fluktuací výchozího duševního stavu, nepozorností, neorganizovaným myšlením nebo změněnou úrovní vědomí (NICE, 2019). Delirium je spojeno s významným zvýšením úmrtnosti, morbidity a pobytu v nemocnici, stejně jako s dlouhodobými důsledky, jako je kognitivní porucha, PTSD, úzkost a deprese (Cavallazzi et al, 2012), takže prevence, včasné rozpoznání a efektivní řízení je nesmírně důležité. Balíček péče ABCDEF může pomoci:

• hodnocení, prevence a léčba bolesti;
• probuzení pacienta a provedení studie spontánního dýchání;
• volba sedace a analgezie;
• hodnocení, prevence a léčba deliria;
• včasná mobilizace;
• zapojení rodiny (Marra et al, 2017).

kulturní a duchovní péče

kulturní a duchovní pozadí pacienta ovlivňuje mnoho aspektů ošetřovatelství v kritické péči, jako jsou role pacientů a rodiny, komunikace, výživa, hodnoty a přesvědčení o zdraví, péči a léčbě a péči na konci života. Pečlivé posouzení zdravotních přesvědčení pacientů, komunikačních potřeb, sociálních sítí a dynamiky rodiny, dietních požadavků, náboženských praktik a hodnot je nezbytné pro plánování a poskytování kulturně citlivé a duchovní péče, která přispívá ke kvalitě života, péči a spokojenosti pacientů i jejich rodin (Willemse et al, 2020).

rodinná péče

rodinní příslušníci pacientů, kteří jsou kriticky nemocní, mohou hrát důležitou roli-často působí jako náhradní osoby s rozhodovací pravomocí – a mají zásadní význam při poskytování emoční a sociální podpory. Nicméně, příbuzní mohou zažít extrémní stres, strach a úzkost, a to jak během a po přijetí pacienta. Příbuzní jsou také náchylní k probíhajícím psychickým onemocněním, jako je PTSD, úzkost a deprese (Johnson et al, 2019). Sestry s nimi musí rozvíjet společný vztah, aby účinně identifikovaly a řešily jejich okamžité potřeby, a také je připravit, aby se vyrovnali s propuštěním svého blízkého a pokračující rehabilitací. Rodiny potřebují čestné a včasné informace, jistotu, blízkost, pohodlí a podporu (Scott et al, 2019).

rehabilitace

kritické onemocnění může pacientům způsobit významné dlouhodobé fyzické a nefyzické problémy a rehabilitace je důležitá pro zlepšení zotavení. Národní pokyny, jako jsou pokyny FICM (2019) a Národního institutu pro zdraví a péči (2017), to podpořily s cílem zlepšit fyzické, psychologické a kognitivní výsledky těchto pacientů.

pacienti by měli být hodnoceni v následujících klíčových stádiích:

• do čtyř dnů od přijetí na jednotku kritické péče nebo dříve, pokud je propuštěn;
• těsně před propuštěním do péče na oddělení;
• při přijímání péče na oddělení;
• před propuštěním do domácí nebo komunitní péče;
• dva až tři měsíce po propuštění z jednotky kritické péče.

rehabilitace by měla být zaměřena na pacienta, měla by zahrnovat celý multidisciplinární tým a měla by probíhat po celé cestě pacienta, s plány aktualizovanými se změnami stavu pacienta (FICM, 2019). Fyzioterapeuti, ergoterapeuti, dietologové, řečoví a jazykoví terapeuti, sestry a lékaři kritické péče, stejně jako pacienti a jejich rodiny, všichni mají roli.

u všech pacientů v kritické péči by měla být provedena krátká klinická hodnocení, aby se zjistilo jejich riziko fyzické a nefyzické morbidity. Krátké klinické hodnocení je použitelné u pacientů, u nichž se očekává, že se rychle zotaví, přestože vyžadují počáteční péči úrovně 3, a měli by posoudit řadu faktorů (rámeček 2). Pokud je pacient považován za ohroženého, je třeba provést komplexní klinické hodnocení; toto posoudí také fyzické a nefyzické riziko (rámeček 3).

během hodnocení těchto pacientů může být použita řada nástrojů, včetně následujících:

• skóre úzkosti a deprese v nemocnici (Zigmond a Snaith, 1983);
• Barthel aktivity indexu každodenního života (Wade a Colin, 1988) ;
• Chelsea Critical Care physical Assessment Tool (Corner et al, 2013).

mnoho jednotek kritické péče poskytuje pacientům po propuštění následné služby a poskytuje jim přístup k řadě zdravotnických pracovníků, včetně zdravotních sester, k posouzení fyzického a nefyzického zotavení (NICE, 2017). Pokud nejsou k dispozici, mohou být pacienti přesměrováni na kroky JIP (www.icusteps.org), které mohou pomoci podpořit pacienty a rodiny postižené kritickým onemocněním.

závěr

tento článek si klade za cíl poskytnout přehled o kritické péči a roli sestry kritické péče. Následující články v této sérii budou podrobněji zkoumat klíčové otázky týkající se řízení pacientů, kteří jsou kriticky nemocní.