i USA modtager du enten dine sundhedsydelser via fee-for-service (FFS) eller en managed care plan. Hvis du er tilmeldt FFS Medicaid eller Original Medicare, betyder det, at du kan gå til enhver udbyder eller hospital, der accepterer din forsikring, og Medicaid eller Medicare betaler for hver leveret service. I modsætning til FFS, hvis du er tilmeldt en administreret plejeplan, skal du følge visse regler for at få adgang til lægehjælp. Administrerede plejeplaner har kontrakter med udbydere og hospitaler for at yde pleje til deres medlemmer. Nedenfor er en generel liste over de forskellige typer af managed care planer, der tilbydes i Danmark. Alle tilmeldte managed care plan har ret til at indgive en klage eller en appel, hvis de mener, at de er blevet nægtet en tjeneste, de har ret til.
For mere information om yderligere tjenester, der er omfattet af din managed care plan, se din medlemshåndbog eller kontakt CHA på 888-614-5400.
Sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO)
i en HMO-plan for Sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) skal tilmeldinger bruge udbydere i netværket og kan ikke modtage dækning uden for netværket, undtagen i en nødsituation eller efter forudgående tilladelse. Enrollees er forpligtet til at vælge en primærlæge i en HMO inden for en bestemt tidsramme efter tilmelding til planen, eller planen vælger en til dig. Henvisninger kan være påkrævet fra primærplejelæger for at se en specialist, og tilmeldinger kan anmode om en stående henvisning, hvis de har brug for at se specialisten i en bestemt periode. Enrollees er også forpligtet til at få forudgående tilladelse eller forudgående godkendelse fra deres plan, før de modtager visse tjenester.
hvis du er tilmeldt en Medicaid-administreret plejeplan, den væsentlige Plan eller Child Health Plus, er du sandsynligvis tilmeldt en HMO-plan.
eksklusiv Udbyderorganisation (EPO)
en anden type administreret plejeplan er en eksklusiv Udbyderorganisation eller EPO. Som med en HMO-plan kræver EPO-planer, at tilmeldinger bruger udbydere i netværket og kan ikke modtage dækning uden for netværket, undtagen i en nødsituation eller efter forudgående tilladelse. Imidlertid, enrollees er ikke forpligtet til at vælge en primærlæge, og henvisninger er generelt ikke påkrævet for at se en specialist. Enrollees er forpligtet til at få forudgående tilladelse eller forudgående godkendelse fra deres plan, før de modtager visse tjenester.
foretrukken Udbyderorganisation (PPO)
i modsætning til HMO ‘er og EPO’ er tillader foretrukne udbyderorganisationer (PPO ‘ er) tilmeldte at bruge udbydere uden for netværket af en eller anden grund, men planen betaler typisk kun 70 til 80% af omkostningerne ved tjenester uden for netværket baseret på planens “tilladte” beløb. Tilmeldingen betaler de ekstra 20 til 30% i form af co-forsikring plus ethvert gebyr fra udbyderen uden for netværket, der er over det “tilladte” beløb. Ovenstående beløb kaldes “balancefakturering” (se afsnittet nøgleord). Med en PPO, tilmeldinger er ikke forpligtet til at vælge en primærlæge, og henvisninger er ikke påkrævet for at se en specialist. Enrollees er forpligtet til at få forudgående tilladelse eller forudgående godkendelse fra deres plan, før de modtager visse tjenester.
Point of Service Plan (POS)
et point of Service Plan, eller POS, er en hybrid plan med funktioner i både en HMO og en PPO plan. POS-planer tillader tilmeldte at bruge udbydere uden for netværket, men hvis de gør det, skal de selv betale meget af omkostningerne, medmindre deres primærlæge henviser dem til en bestemt specialist uden for netværket. Enrollees er forpligtet til at vælge en primærlæge inden for en bestemt tidsramme efter tilmelding til planen, men henvisninger er ikke nødvendige for at se specialister. Enrollees er forpligtet til at få forudgående tilladelse eller forudgående godkendelse fra deres plan, før de modtager visse tjenester.