hvordan man laver peer-to-peer forudgående autorisationssamtaler mere effektive

sundhedsplaner anvender forudgående tilladelse (PA) og andre former for udnyttelsesstyring (UM) for at kontrollere adgangen til visse behandlinger i et forsøg på at reducere udgifterne til sundhedsvæsenet.

Peer-to-peer (P2P) diskussioner mellem læger og forsikringsselskabslæger er for ofte bare en anden barriere for pleje, ifølge en AMA Council on Medical Service-rapport, der blev vedtaget på AMA ‘ s særlige møde i juni 2021.

“begrundelsen bag P2P er at give en mere gennemsigtig PA-proces, der er samarbejdsvillig og passende følger relevante kliniske retningslinjer,” siger rapporten. “Men for mange behandlende læger repræsenterer P2P-gennemgang simpelthen en anden tidskrævende og potentielt skadelig brug af UM af forsikringsselskaber.”

rapporten bemærker også, at “PA forbliver et top-of-mind-problem for læger og som sådan fortjener betydelig AMA-opmærksomhed og ressourcer.”

med henblik herpå vedtog Delegationshuset politik til fortaler:

• at P2P forudgående autorisationsbestemmelser skal foretages og handles i slutningen af P2P-diskussionen uanset formildende omstændigheder, hvilket ville give mulighed for en afgørelse inden for 24 timer efter denne diskussion.
• at den gennemgående P2P-læge skal have den kliniske ekspertise til behandling af den medicinske tilstand eller sygdom, der er under gennemgang, og have kendskab til de nuværende, evidensbaserede kliniske retningslinjer og nye behandlinger.
• at P2P forudgående tilladelse korrekturlæsere følger evidensbaserede retningslinjer i overensstemmelse med national medical specialty society retningslinjer, hvor det er tilgængeligt og relevant.
• for en reduktion i den samlede mængde af sundhedsplans PA-krav og opfordre til midlertidig suspension af alle forudgående godkendelseskrav og udvidelse af eksisterende godkendelser under en erklæret nødsituation for folkesundheden.
• at sundhedsplaner skal gøre alt for at imødekomme lægens tidsplan, når der kræves P2P forudgående autorisationssamtaler.
• at sundhedsplaner ikke må kræve PA på nogen medicinsk nødvendig kirurgisk eller anden invasiv procedure relateret eller tilfældig til den oprindelige procedure, hvis den leveres i løbet af en operation eller procedure, der allerede var godkendt eller ikke krævede PA.

“forsinket og forstyrrende behandling på grund af unødvendige og bureaukratiske forudgående godkendelseskrav kan have Liv-eller-død konsekvenser for patienter—noget vi ved fra data og undersøgelser af læger,” sagde AMA-præsident Susan R. Bailey, MD.

“P2P-anmeldelser er et andet byrdefuldt lag, som forsikringsselskaberne i stigende grad bruger uden begrundelse, og peer-korrekturlæsere er ofte ukvalificerede til at vurdere behovet for tjenester til en patient, for hvem de har minimal information, og som de aldrig har talt eller evalueret,” sagde hun. “Især under en nødsituation i folkesundheden som COVID-19, bør unødvendige forudgående tilladelser ikke stå mellem en patient og den pleje, de har brug for.”

Læs om de andre højdepunkter fra AMA ‘ s særlige møde i juni 2021.