Initial Psychiatric SOAP Note Template
der er forskellige måder, hvorpå man kan udfylde en psykiatrisk sæbe (subjektiv,objektiv, vurdering og Plan) Note. Dette er en skabelon, der er beregnet til at guide dig, når du fortsætter med at udvikle din SÆBESTIL i den psykiatriske praksis.
kriterier kliniske noter
informeret samtykke informeret samtykke givet til patienten om psykiatrisk samtaleproces og psykiatrisk/psykoterapibehandling. Mundtligt og skriftligt samtykke indhentet. Patient evnen/kapaciteten til at reagere og ser ud til risikoen, fordelene og (vil gennemgå yderligere samtykke under behandlingsplandiskussion)subjektiv Verificer patientens navn: DOB:
mindre:ledsaget af:
demografisk:
Kønsidentifikator Bemærk:
CC:
HPI:
relevant historie i rekord og fra patient:
under vurdering: patienten beskriver deres humør som H og indikerede, at det er blevet værre med tiden.
patientens selvværd forekommer retfærdigt, ingen rapporterede følelser af overdreven skyld,ingen rapporteret anhedoni, rapporterer ikke søvnforstyrrelse, rapporterer ikke ændring i appetit, rapporterer ikkelibido forstyrrelser, rapporterer ikke ændring i energi,ingen rapporterede ændringer i koncentration eller hukommelse.
patienten rapporterer ikke øget aktivitet, agitation, risikotagende adfærd, presset tale eller eufori.Patienten rapporterer ikke overdreven frygt, bekymringer eller panikanfald.Patienten rapporterer ikke hallucinationer, vrangforestillinger, tvangstanker eller tvang. Patientens aktivitetsniveau, opmærksomhed og koncentration blev observeret at være inden for normale grænser. Patienten rapporterer ikke symptomer påspiseforstyrrelse. Der er ingen nylige vægttab eller gevinst. Patienten rapporterer ikke symptomer på enkarakterologisk karakter.
SI / HI / AV: patienten benægter i øjeblikket selvmordstanker, benægter selvmordstanker, benægter mordtanker, benægter voldsadfærd, benægter upassende/ulovlig adfærd.
Bekræft Patient: navn,
tildelt identifikationsnummer (e., medicinsk registreringsnummer), fødselsdato,telefonnummer, Social sikkerhednummer,adresse, foto.
Inkluderetemografi, chefklager, subjektivinformation frapatient, navne ogrelationer af andre tilstedeværende ioversigten.
HPI:
, tidligere medicinsk ogpsykiatrisk historie,nuværende medicin,tidligere Psych Medtrials,allergier.
Social Historie, Familiehistorie.Gennemgang af systemer – ROS) – hvis ROS ernegativ, “Rosnonbidributive” eller”ROS negativ med undtagelse af…”
allergier: NKDFA.(medicin & amp; mad)
tidligere medicinsk:Medicinsk historie: benægter hjerte -, åndedræts -, endokrine og neurologiske problemer, herunder historie hovedskade.Patient benægter historie med kronisk infektion, herunder MRSA, TB, HIV og Hep C. kirurgisk historie ingen kirurgisk historie rapporteret
tidligere psykiatrisk HKS:tidligere psykiatriske diagnoser : ingen rapporteret.Beskriver sygdomsforløbet.Tidligere medicinforsøg: ingen rapporteret.
sikkerhedsproblemer: historie om vold mod sig selv: ingen rapporterethistorie om vold til andre: ingen rapporteretauditive hallucinationer: visuelle hallucinationer:
Mental sundhedsbehandlingshistorie diskuteret:historie om ambulant behandling: ikke rapporterettidligere psykiatriske indlæggelser: ikke rapporteretprior stofmisbrugsbehandling: ikke rapporteret
Traumehistorie: klient rapporterer ikke historie om traumer inklusive misbrug, vold i hjemmet, vidneforstyrrende begivenheder.
stofbrug: klient benægter brug eller afhængighed af nikotin/tobaksvarer.Klienten rapporterer ikke misbrug af eller afhængighed af ETOH, og andre ulovlige stoffer.
nuværende medicin: ingen nuværende medicin.(Præventionsmidler): Kosttilskud:
past Psych med Trials:
Family Medical HS:
Family Psychiatric HS:Stofbrugsuiciderpsykiatriske diagnoser/hospitaliseringudviklingsdiagnoser
Social historie:
patienten er samarbejdsvillig og fortrolig, vises uden akut nød og fuldt orienteret 4. Patienten er klædtpassende til alder og sæson. Psykomotorisk aktivitet forekommer inden for normal.Præsenterer med øjenkontakt, affekt -,, med rapporteret humør af”K”. Tale:, Sats, volumen / tone with.TC indhold fremkaldt, selvmordstanker og morderiske tanker.Proces vises , ,.Kognition forekommer groft intakt med opmærksomhedsspænd & amp; koncentration og gennemsnitsfond af viden.Dom vises. Insight vises
patienten er i stand til at formulere behov, er motiveret til overholdelse og overholdelse af medicinregime.Patienten er villig og i stand til at deltage med behandling, disposition og udskrivning planlægning.
diagnostisk test: PHK-9, psykiatrisk vurdering
vurdering Dsm5-diagnose: med ICD-10-koder
Dh: – Dh: – Dh: –
Patient evnen/kapaciteten ser ud til at reagere på psykiatriskmedicin/psykoterapi og ser ud til behovet for medicin/psykoterapiog villig til at opretholde tilhænger.Anmeldt potentielle risici & amp; fordele, sorte boks advarsler og alternativer, herunder faldende behandling.
Inkluder dine fund, diagnose ogdifferentialer (DSM-og enhver anden medicinskdiagnose) sammen medicd-10 koder,behandlingsmuligheder og patientindtastning med hensyn til behandlingsmuligheder (hvis muligt), herunder hindringer for behandling.
Informeret Samtykketplan Indlæggelse: Psykiatrisk. Indrømmer at være i henhold til HPI. Anslået ophold 3-5 dage
patienten viser sig at være og adfærd. Patient sandsynlig
Inkluder en specifikplan, herunder medicin & amp; dosering & amp; titreringovervejelser, labarbejde bestilt,
henvisninger til psykiatriske og medicinskeudbydere, terapianbefalinger,holistiske muligheder og komplimentære terapier ogrationale for dine beslutninger. Inkludernår du vilse patienten næste.Denne omfattende plan skal relateres direkte til din vurdering oginkludere patientuddannelse.
udgør en risiko for sig selv og en risiko for andre på dette tidspunkt.Patientens unormale opfattelser og ser ud til at reagere på interne stimuli.
farmakologiske interventioner: inklusive dosering, rute og hyppighed og ikke-farmakologisk:
karrus ingen ændringer i den aktuelle medicin, som anført i diagrammet, på dette tidspunkt karrus eller.. er en glimrende mulighed for mange kvinder, der oplever nogen menstruationscyklus klager. Jeg starter normalt ved 50 mg og flytter til 100 uge 6-8. f / u inden for 2 uger først derefter hver 6-8 uge. Henvisning til psykoterapi til CBTEducation, herunder sundhedsfremme, vedligeholdelse, og psykosociale behov. NRT angivet.
sikkerhedsplanlægning og hvornår skal man kontakte kontoret eller rapportere til EDReferrals: endokrinolog for diabetesfølg, herunder tilbagevenden til klinik (RTC) med tidsramme og årsag og eventuelle laboratorier, der er nødvendige for næste besøg 2 uger
☒ > 50% tid brugt rådgivning / koordinering af pleje.
tid brugt i psykoterapi 18 minutter
besøg varede 55 minutter
faktureringskoder til besøg:
____
navn, titel
dato: tid: