Patientcentreret kommunikation: en sofistikeret procedure / BMJ kvalitet og sikkerhed

• patientcentreret pleje
• informationsteknologi
• evidensbaseret medicin
• forbedring af sundhedskvaliteten
• patientsikkerhed
• diagnostiske fejl

Institut for medicin identificerer patientcentreret pleje som et af de væsentlige elementer i pleje af høj kvalitet.1 de definerer patientcentreret pleje som’ at respektere og reagere på patienters ønsker, behov og præferencer, så patienterne kan træffe valg i deres pleje, der bedst passer til deres individuelle forhold’. Undersøgelser viser, at patientcentreret pleje er forbundet med forbedrede sundhedsresultater, især hos patienter med kroniske sygdomme.2-8 Det virker som om det ville være både vigtigt og nemt at levere denne form for pleje. Men det er faktisk meget svært at gøre det godt.

patientcentreret pleje kræver, at læger og andre sundhedsudbydere har kommunikationsevner til at fremkalde patienters sande ønsker og til at genkende og reagere på både deres behov og deres følelsesmæssige bekymringer. Så meget som enhver teknisk færdighed, kommunikation er en sofistikeret procedure—en, der skal undervises og finpudses i hele ens karriere.

patienter vurderer kvaliteten af deres pleje i vid udstrækning gennem deres erfaringer med at tale med deres læger. Når patienter føler, at lægerne lytter omhyggeligt, forstår deres behov og giver information på en klar måde, er de mest tilbøjelige til at være tilfredse med deres pleje. Som i artiklen af Fossli Jensen et al,9 de fleste patienter, der oplever denne type pleje, vil bedømme lægen højt på enhver form for patienttilfredshedsspørgeskema.Det sagt, alle værktøjer til måling af patienttilfredshed har tendens til at generere meget skæve resultater, med patienter, der tildeler meget positive vurderinger til de fleste kliniske møder. Imidlertid, når patienter føler, at lægen skyndte sig gennem mødet og ikke gav dem nok information, de rapporterer utilfredshed med deres pleje og indgiver oftere formelle klager eller endda søger juridisk anvendelse, når dårlige resultater også forekommer. Historier bugner i lægpressen om sammenbrud i kommunikationen mellem velmenende læger og bittert skuffede patienter. Kort sagt lægger patienter stor vægt på kvaliteten af lægekommunikation.

med rigelig dokumentation for vigtigheden af kommunikation til patientresultater, tilfredshed med pleje og endda medicolegal risiko, uanset den iboende værdi for patienter, ville man tro, at kommunikationsevner ville få betydelig opmærksomhed—under medicinsk træning og måske endda løbende vurdering og forbedring som en del af løbende faglige udviklingsaktiviteter. Faktisk, færdighederne i patientcentreret kommunikation undervises sjældent på trods af mangeårige opfordringer til opmærksomhed på dette spørgsmål.10 11

medicinstuderende lærer at tage en historie, men denne undervisning fokuserer primært på de grundlæggende færdigheder til at indsamle information, der er nødvendig for at stille en diagnose. Under postgraduate uddannelse, beboerne videreudvikler deres diagnostiske og ledelsesmæssige færdigheder til at passe patienter ved erfaring og tilsyn. Men sjældent modtager praktikanter undervisning i kommunikation eller specifik feedback om deres præstationer som kommunikatorer. Desuden findes der næsten ingen muligheder for praktiserende læger til at lære nye kommunikationsevner. Selvom sådanne muligheder eksisterede, modtager lægerne ikke systematisk feedback om deres interaktion med patienter. Derfor er de fleste læger ikke klar over, at de kunne forbedre disse færdigheder.

denne manglende opmærksomhed på at lære nye kommunikationsevner adskiller sig markant fra den almindelige praksis hos læger, der fortsætter med at finpudse deres videnbase inden for medicinsk videnskab og i nogle specialiteter at lære nye tekniske procedurer—som ny ikke-invasiv endoskopi eller perkutan hjerteteknikker. Læger anerkender erhvervelsen af nye oplysninger og tekniske færdigheder som en del af deres faglige aktiviteter i løbet af deres karriere levetid. Derimod betragter de generelt ikke at lære at kommunikere effektivt i udfordrende situationer—som at hjælpe patienter med at træffe komplekse valg under medicinske omstændigheder usikkert, afsløre medicinske fejl eller bryde dårlige og foruroligende nyheder—som en del af deres fortsatte faglige udvikling. De fleste læger antager, at de allerede gør disse ting godt.

Fossli Jensen et al9 finder ud af, at både patienter og ekspertvurderinger af kommunikation identificerede en håndfuld læger som svage i deres kommunikationsevner. Da patienter sjældent vurderer deres læger Dårligt, består denne gruppe af temmelig ekstreme outliers, der mangler grundlæggende kommunikationsevner. Disse læger har klart brug for feedback og instruktion. Mest sandsynligt er de uvidende om deres mangler—hvordan ville de forventes at vide, hvornår deres færdigheder sandsynligvis ikke er blevet vurderet siden afslutningen af deres træning (og muligvis ikke engang under træning)?

forfatterne foreslår, at ikke kun ‘outliers’, men alle læger kunne drage fordel af kommunikationstræning, herunder nogle tilbagemeldinger om deres færdigheder. I ånden af løbende kvalitetsforbedring kunne alle læger gennemgå deres præstationer på deres rutinemæssige kommunikation og udvikle en kvalitetsforbedringsplan på nogle områder. Alle læger kan vurdere deres færdigheder i rutinemæssige aspekter af patientcentreret kommunikation: fremme helbredende relationer, udveksle information, reagere på følelser, styre usikkerhed, træffe beslutninger og muliggøre selvledelse. Derudover kan de finpudse færdigheder på højere niveau som at afsløre fejl – de fleste læger har aldrig lært færdigheder på dette område.10 12 13 Denne type læring sker bedst ved hjælp af en eller anden metode til observation, feedback og selvrefleksion. Ligesom at lære enhver anden type procedure kræver kommunikationsevner praksis, feedback og gentagne forsøg på at forbedre. En nylig gennemgang10 foreslår metoder til at give træning til forskellige niveauer af lægeelever.

Hvordan kan vi bedst måle patientcentreret kommunikation? Der findes flere metoder, herunder: direkte observation af lærere, videobånd eller audiotape analyse af eksperter, standardiserede patienter til at teste specifikke færdigheder og overvågning af både patienttilfredshed og patientklager.11 14 Det er imidlertid logistisk vanskeligt at videobåndsbesøg, og direkte observation er dyr. Den mest anvendte metode er måling af patientoplevelsen baseret på vurderinger, og den mest almindelige af disse er Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (cahps) undersøgelse.15 cahps-patientundersøgelsen indeholder seks diskrete emner, hver vurdering er et aspekt af kommunikation (f. eks. ‘under dit seneste besøg gav denne læge dig let at forstå instruktioner…?’), og den samlede tilfredshedspost, der anvendes af Fossli Jensen et al.9

cahps—forskning viser, at 45 spørgeskemaer pr.læge er nødvendige for at opnå en pålidelighedskoefficient på lægeniveau på 0,70-et niveau af pålidelighed, der er nødvendigt for enhver evaluering med høj indsats som offentlig rapportering eller lægebetaling.15 Dog kan lavere antal undersøgelser være acceptabelt, på trods af lavere læge niveau pålidelighed, for formativ feedback til læger. Derudover, vurderinger på de enkelte cahps-emner kan give feedback om specifikke kommunikationsevner til kvalitetsforbedringsformål. Faktisk bruges denne vurderingsmetode af certificeringsrådene i USA som en del af vedligeholdelsen af certificeringsprocessen, og læger kan vælge at gennemføre praksisforbedring baseret på patienttilfredshedsvurderinger.

læger udtrykker undertiden bekymring for, at effektiv kommunikation tager tid—noget der mangler presset for at se flere patienter på en dag. Uden tvivl kræver effektiv kommunikation tid. Hvordan kan man fortælle en patient, at han eller hun har en ny diagnose af kræft og derefter skynde sig ud af rummet? At lytte til patienters bekymringer, adressere patienters bekymringer og hjælpe patienter med at beslutte, om de skal gennemgå risikable procedurer, kræver alle tid. Imidlertid, tid alene sikrer ikke effektiv kommunikation—færdigheder er vigtige.

hvis vi søger at yde den højeste kvalitet af pleje til vores patienter, er vi nødt til at lære disse færdigheder og øve dem rutinemæssigt. Vi er nødt til at anvende de samme kvalitetsforbedringsstrategier til at finpudse disse færdigheder, som vi gør med andre aspekter af vores praksis. Patientspørgeskemaer er en kilde til feedback, der kan hjælpe os med at forbedre. Videooptagelser, 16 periodiske observerede interaktioner med standardiserede patienter17 og brug af Multisource feedback18 giver andre værktøjer til vurdering. Uanset hvilke værktøjer vi bruger, skal vi indsamle data regelmæssigt, analysere resultaterne sammenlignet med jævnaldrende og fortsætte med at forbedre—for evigt.