Initial Psychiatric SOAP Note Template
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine psychiatrische SEIFE (subjektiv, objektiv, Bewertung und Plan) zu vervollständigen. Dies ist eine Vorlage, die Sie bei der Weiterentwicklung Ihres Therapiestils in der psychiatrischen Praxis unterstützen soll.
Kriterien Klinische Hinweise
Einverständniserklärung Einverständniserklärung des Patienten zum psychiatrischen Interviewprozess und zur psychiatrischen / psychotherapeutischen Behandlung. Mündliche und schriftliche Zustimmung eingeholt. Patient die Fähigkeit / Kapazität zu reagieren und auf das Risiko, den Nutzen und (Wird zusätzliche Zustimmung während der Behandlungsplanbesprechung überprüfen) Subjektiv Überprüfen Patientenname: DOB:
Minderjährig: Begleitet von:
Demografisch:
Geschlechtsidentifikator Hinweis:
CC:
HPI:
Relevante Geschichte in aufzeichnung und vom Patienten: X
Während der Beurteilung: Der Patient beschreibt seine Stimmung als X und gibt an, dass sie sich mit der ZEIT verschlechtert hat.
Das Selbstwertgefühl des Patienten erscheint fair, es werden keine übermäßigen Schuldgefühle gemeldet,es wird keine Anhedonie gemeldet, es werden keine Schlafstörungen gemeldet, es werden keine Appetitveränderungen gemeldet, es werden keine Libidostörungen gemeldet, es werden keine Energieveränderungen gemeldet,es werden keine Konzentrations- oder Gedächtnisänderungen gemeldet.
Der Patient berichtet nicht über erhöhte Aktivität, Erregung, Risikoverhalten, unter Druck gesetzte Sprache oder Euphorie.Der Patient berichtet nicht über übermäßige Ängste, Sorgen oder Panikattacken.Der Patient meldet keine Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Obsessionen oder Zwänge. Es wurde beobachtet, dass das Aktivitätsniveau,die Aufmerksamkeit und die Konzentration des Patienten innerhalb normaler Grenzen lagen. Der Patient meldet keine Symptome vonessstörung. Es gibt keinen kürzlichen Gewichtsverlust oder Gewinn. Der Patient meldet keine Symptome voncharakterologischer Natur.
SI / HI / AV: Patient bestreitet derzeit Selbstmordgedanken, bestreitet SIBx, bestreitet Mordgedanken, bestreitet gewalttätiges Verhalten, bestreitet unangemessenes / illegales Verhalten.
Patient überprüfen: Name,
Zugewiesene Identifikationsnummer (e.Geburtsdatum, Telefonnummer, Sozialversicherungsnummer, Adresse, Foto.
Includedemographics, chiefcomplaint, subjectiveinformation from thepatient, names andrelations of otherspresent in theinterview.
HPI:
, Vergangenheit Medizinische andPsychiatric Geschichte, Aktuelle Medikamente, Vorherige Psych Medtrials, Allergien.
Sozialgeschichte, Familiengeschichte.Überprüfung von Systemen (ROS) – wenn ROS negativ ist, „ROSnoncontributory,“ oder“ROS negativ mit Ausnahme von…“
Allergien: NKDFA.(medikamente &Ampere; Lebensmittel)
Past Medical Hx:Anamnese: Anamnese von Herz-, Atemwegs-, endokrinen und neurologischen Problemen, einschließlich Anamnese Kopfverletzung.Chirurgische Vorgeschichte keine chirurgische Vorgeschichte berichtet
Frühere psychiatrische Hx: Frühere psychiatrische Diagnosen : keine berichtet.Beschreibt den Krankheitsverlauf.Frühere Medikamentenstudien : keine berichtet.
Sicherheitsbedenken: Vorgeschichte von Gewalt gegen sich selbst: keine Berichtetvorgeschichte von Gewalt gegen andere: keine berichtetauditorische Halluzinationen:Visuelle Halluzinationen:
Psychische gesundheit behandlung geschichte diskutiert: Geschichte der ambulanten behandlung: nicht berichtetprevious psychiatrische hospitalisierungen: nicht berichtetprior drogenmissbrauch behandlung: nicht berichtet
Trauma geschichte: Client nicht bericht geschichte von trauma einschließlich missbrauch, häusliche gewalt, witnessingdisturbing veranstaltungen.
Substanzgebrauch: Der Klient bestreitet die Verwendung oder Abhängigkeit von Nikotin / Tabakprodukten.Der Kunde meldet keinen Missbrauch oder keine Abhängigkeit von ETOH und anderen illegalen Drogen.
Aktuelle Medikamente: Keine aktuellen Medikamente.(Kontrazeptiva):Ergänzungen:
Frühere Psych Med-Studien:
Familienmedizinisches Hx:
Familienpsychiatrisches Hx: Substanzverwendungenarzneimittelpsychiatrische Diagnosen / Krankenhausaufenthaltentwicklungsdiagnosen
Sozialgeschichte:
Der Patient ist kooperativ und gesprächig, erscheint ohne akute Belastung und vollständig orientiert x 4. Der Patient ist angekleidetangemessen für Alter und Jahreszeit. Psychomotorische Aktivität erscheint im normalen Bereich.Präsentiert mit Augenkontakt, Affekt – , , mit der Stimmung von „x“. Sprache: , Rate, Lautstärke / Ton with.TC : inhalt hervorgerufen, Suizidgedanken und Mordgedanken.Prozess erscheint , ,.Kognition erscheint grob intakt mit Aufmerksamkeitsspanne & Konzentration unddurchschnittlicher Wissensfonds.Urteil erscheint. Insight erscheint
Der Patient ist in der Lage, Bedürfnisse zu artikulieren, ist motiviert für die Einhaltung und Einhaltung des Medikamentenregimes.Der Patient ist bereit und in der Lage, an der Behandlungs-, Dispositions- und Entlassungsplanung teilzunehmen.
Diagnostische tests: mit PHQ-9, psychiatrische beurteilung
Beurteilung DSM5 Diagnose: mit ICD-10 codes
Dx: -Dx: -Dx: –
Patient Die Fähigkeit / Kapazität scheint auf psychiatrische Medikamente / Psychotherapie zu reagieren und scheint auf die Notwendigkeit von Medikamenten / psychotherapieund bereit, haftend zu bleiben.Überprüft potenzielle Risiken &Ampere; Vorteile, Black-Box-Warnungen, und Alternativen einschließlich rückläufiger Behandlung.
Geben Sie Ihre Befunde, Diagnosen und Unterschiede (DSM- und alle anderen medizinischen Diagnosen) zusammen mit ICD-10-Codes, Behandlungsoptionen und Patienteneingaben in Bezug auf Behandlungsoptionen (wenn möglich) an, einschließlich Hindernisse für die Behandlung.
Informierte Einwilligungplan Stationär: Psychiatrisch. Gibt X gemäß HPI zu. Geschätzter Aufenthalt 3-5 Tage
Der Patient ist verhaltensauffällig. Patienten
Umfassen eine specificplan, includingmedications & dosing& titrationconsiderations, labworkprovider,
referrals to psychiatricand medicalproviders, therapyrecommendations,holistic options andcomplimentarytherapies, andrationale for yourdecisions. Einschließen, wenn Sie den Patienten als nächstes sehen möchten.Dieser umfassende Plan sollte sich direkt auf Ihre Beurteilung beziehen und die Patientenbildung einschließen.
stellt zu diesem Zeitpunkt ein Risiko für sich selbst und ein Risiko für andere dar.Patienten abnorme Wahrnehmungen und scheinen auf innere Reize zu reagieren.
Pharmakologische Interventionen: einschließlich Dosierung, Route und Häufigkeit und nicht-pharmakologisch:
Keine Änderungen an der aktuellen Medikation, wie in der Tabelle aufgeführt, zu diesem Zeitpunkt oder.. ist eine ausgezeichnete Option für viele Frauen, die Menstruationsbeschwerden haben. Ich beginne normalerweise bei 50 mg und bewege mich zu 100 Woche 6-8. f / u innerhalb von 2 Wochen zunächst dann alle 6-8 Wochen. Eine Psychotherapie-Überweisung für die CBTEducation, einschließlich Gesundheitsförderung, Wartung, und psychosoziale Bedürfnisse und Bedeutung von Medikamenten, Diskutierte den aktuellen Tabakkonsum. NRT angezeigt.
Sicherheitsplanung Besprechen Sie die Situation und den Zeitpunkt, an dem Sie sich an das Büro wenden oder sich an EDReferrals wenden müssen: Endokrinologe für diabetesFollow-up, einschließlich Rückkehr in die Klinik (RTC) mit Zeitrahmen und Grund und alle Labors, die für den nächsten Besuch benötigt werden 2 Wochen
☒ & gt; 50% Zeitaufwand Beratung/Koordination der Pflege.
Zeit in Psychotherapie verbracht 18 Protokoll
Besuch dauerte 55 Protokoll
Abrechnungscodes für den Besuch:XXXXXX
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NAME, TITEL
Datum: Uhrzeit: X þÿ