Out-of-Pocket-Limits für Medicare

Out-of-Pocket-Ausgaben können besorgniserregend sein, vor allem, wenn Sie mit einer schweren Krankheit diagnostiziert werden oder eine chronische Erkrankung haben. Solche Kosten können den Fokus von der richtigen medizinischen Versorgung ablenken.

Daten aus einer Gallup-West Health Survey aus dem Jahr 2019 ergaben, dass einer von vier Menschen medizinische Behandlungen aufgrund von Kosten verzögert hat und 45% der Menschen einen Bankrott befürchten, wenn sie eine Gesundheitskrise haben.

So viel wie Medicare als erschwinglich angepriesen wird, kann es immer noch teuer sein. Jährliche Selbstbehalte, monatliche Prämien, Mitversicherung und Copays summieren sich, und Original Medicare (Teil A und Teil B, die von der Bundesregierung betrieben werden) hat keine Obergrenze für Auslagen.

Es gibt jedoch Out-of-pocket-Grenzen für verschreibungspflichtige Medikamente Pläne (Teil D) und Medicare Advantage (Teil C).

Medicare Advantage-Pläne

Sie können wählen, ob Sie sich für Original Medicare oder Medicare Advantage anmelden möchten, die von privaten Versicherungsunternehmen mit regulatorischen Anforderungen der Bundesregierung betrieben werden. Alles, was Original Medicare abdeckt, wird auch von Medicare Advantage abgedeckt, obwohl Medicare Advantage zusätzliche Vorteile für Dienstleistungen hinzufügen kann, die Original Medicare nicht abdeckt.

Wenn Sie sich für einen Medicare Advantage Plan entscheiden, könnten Sie eine monatliche Prämie für diesen Plan zahlen, aber Sie werden immer noch auf dem Haken sein, Teil B Prämien an die Regierung zu zahlen: $ 170,10 bis $ 578,30 im Jahr 2022, abhängig von Ihrem Einkommen. Mitversicherung, Zuzahlung und Selbstbehalt werden jedoch von Ihrem Gesundheitsplan festgelegt.

Das Affordable Care Act schreibt vor, dass private Gesundheitspläne, einschließlich Medicare Advantage, jedes Jahr Ausgabenlimits festlegen. Dies verhindert, dass Versicherungsunternehmen von Ihrer Gesundheit profitieren.

Die Zentren für Medicare & Medicaid Services legt eine maximale Out-of-Pocket (MOOP) Grenze für die Pflege in Abhängigkeit von der Art der Medicare Advantage Plan, den Sie haben. Diese Grenzen sind nicht willkürlich. Sie spiegeln das 95. Perzentil der projizierten Ausgaben für Medicare-Dienste durch die Begünstigten in einem bestimmten Jahr wider.

MOOP-Limits für 2022 sind:

• Pläne der Health Maintenance Organization (HMO): MOOP ist auf 7,550 USD für jede Pflege festgelegt, die Sie im Netzwerk erhalten. Es gibt keine Obergrenze für Out-of-Network-Ausgaben.
• Pläne der Preferred Provider Organization (PPO): MOOP ist auf 7,550 USD für die Pflege innerhalb des Netzwerks und 11,300 USD für die Pflege innerhalb und außerhalb des Netzwerks festgelegt.
• Private Fee-for-Service (PFFS) Pläne: Die kombinierte MOOP ist $7.550.

Jeder Versicherer hat die Möglichkeit, diese Grenze freiwillig zu senken, um die finanzielle Belastung seiner Begünstigten zu verringern. Dies kann eine Taktik sein, um mehr Menschen für ihre Pläne zu gewinnen.

Nicht alle Ausgaben aus eigener Tasche sind in MOOP enthalten. Es umfasst nur Dienstleistungen, die von Original Medicare abgedeckt werden. Dies bedeutet, dass zusätzliche Leistungen, die von bestimmten Medicare Advantage-Plänen angeboten werden, möglicherweise nicht berücksichtigt werden.

Außerdem wird jedes Geld, das aus eigener Tasche für verschreibungspflichtige Medikamente ausgegeben wird, separat behandelt und zählt nicht zum MOOP des Plans.

Part D Prescription Plans

Laut den Centers for Medicare & Medicaid Services gaben Medicare Part D 183 Milliarden US—Dollar und Medicare Part B 37 Milliarden US-Dollar aus verschreibungspflichtige Medikamente im Jahr 2019 – zusammen etwa 20 Milliarden US-Dollar mehr als im Jahr 2018. Die Arzneimittelkosten steigen schneller als die Inflation, und Medicare-Begünstigte versuchen, ihre Ausgaben aus eigener Tasche zu senken.

Unabhängig davon, ob Sie einen eigenständigen Medicare Part D-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente oder einen Medicare Advantage-Plan mit Part D-Abdeckung haben – auch als MAPD-Plan bezeichnet -, gibt es Ausgabenlimits, die Sie verstehen müssen:

• Anfängliche Deckungsgrenze: Dies ist der Betrag, den Sie ausgeben, bevor Sie die Deckungslücke („das Donut-Loch“) in Ihrer verschreibungspflichtigen Arzneimittelabdeckung erreichen. Dazu gehört, wie viel Sie für Ihren Selbstbehalt ausgeben, Mitversicherung, und Copays, sowie wie viel Medicare für Ihre Medikamente zahlt. Für 2022 ist dieser Betrag auf 4.430 US-Dollar festgelegt. Sobald Sie die anfängliche Deckungsgrenze erreicht haben, zahlen Sie 25% für jedes Ihrer verschreibungspflichtigen Medikamente, auch wenn Sie bis zu diesem Zeitpunkt weit weniger bezahlt haben.
• True Out-of-Pocket Threshold (Truppe): Der Betrag, den Sie ausgeben, bevor Sie die Deckungslücke verlassen, wird 2022 auf 2.620 USD festgelegt. Dazu gehören alle Mitversicherungen und Zuzahlungen, die Sie für Marken- oder Generika bezahlen, alle Rabatte für Markenhersteller, alle pharmazeutischen Markensubventionen oder alle Zahlungen für Ihre Medikamente, die von AIDS-Hilfsprogrammen, dem indischen Gesundheitsdienst oder einem staatlichen Pharmaceutical Assistance Program (SPAP) geleistet werden. Im Gegensatz zum anfänglichen Deckungslimit enthält es nicht den Betrag, den Medicare für Ihre Medikamente zahlt. Das anfängliche Deckungslimit und dieses Deckungslückenlimit summieren sich zusammen auf TrOOP, das für 2022 7.050 US-Dollar beträgt. Nachdem Sie TrOOP erreicht haben, haben Sie Anspruch auf eine katastrophale Deckung, bei der Ihre Kosten für Generika auf 3,95 USD und für Markenmedikamente auf 9,85 USD gesenkt werden.

Nicht alle Medikamente zählen zu diesen Out-of-Pocket-Limits. Ihre Medikamente müssen in der Formel Ihres Plans aufgeführt sein; Wenn nicht, müssen sie von Ihrem Plan in einer Deckungsbestimmung genehmigt werden.

Wo Sie Ihre Medikamente bekommen, ist auch wichtig. Ihre Medikamente dürfen nicht aus dem Ausland bezogen worden sein. Mehr auf den Punkt, sollten sie in einem Ihrer Medicare-Plan Netzwerk Apotheken gekauft werden, oder es sollte eine Politik genehmigt Grund für Sie, eine Out-of-Netzwerk-Apotheke zu verwenden.

Original Medicare

Die Mehrheit der Begünstigten erhält Teil-A-Prämien kostenlos. In diesem Fall haben sie oder ihr Ehepartner mit 10 oder mehr Jahren (40 oder mehr Quartalen) Medicare-besteuerter Beschäftigung in das System eingezahlt. Diejenigen, die nicht genügend Steuern gezahlt haben, zahlen 2022 teure Prämien von 274 USD pro Monat für diejenigen, die 30 bis 39 Quartale gearbeitet haben, und 499 USD für diejenigen, die weniger als 30 Quartale gearbeitet haben.

Ein Krankenhausaufenthalt kostet $ 1.556 für die ersten 60 Tage und $ 389 täglich für die Tage 61 bis 90. Nach einem qualifizierten Krankenhausaufenthalt von mindestens drei stationären Tagen sind Rehabilitationsaufenthalte in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung für die ersten 20 Tage kostenlos, kosten dann jedoch 194,50 USD pro Tag für einen Aufenthalt von bis zu 100 Tagen. Danach liegen alle Kosten in der Verantwortung des Begünstigten.

Die Part B-Deckung hat einen jährlichen Selbstbehalt von 233 USD im Jahr 2022 und monatliche Prämien zwischen 170,10 USD und 578,30 USD, abhängig von Ihrem Einkommen. Wenn Ihr Gesundheitsdienstleister dies akzeptiert, was bedeutet, dass er der jährlichen Medicare-Gebührenordnung zustimmt, Die meisten präventiven Screening-Tests sind für Sie kostenlos. Medicare deckt 80% der Kosten ansonsten, so dass Sie eine 20% Teil B Mitversicherung zu zahlen.

Obwohl Original Medicare keine Obergrenze für Ausgaben aus eigener Tasche hat, bedeutet das nicht, dass es keine Möglichkeit gibt, zu sparen. Sie können Medicare Supplement Insurance, auch bekannt als Medigap-Police, nutzen, die einige dieser Kosten für Sie bezahlen kann. In vielen Fällen sind die monatlichen Prämien des Medigap-Plans weitaus geringer als die Summe der Selbstbehalte, Mitversicherungen und Zuzahlungen, die Sie im Laufe des Jahres zahlen würden.

Möglicherweise haben Sie auch Anspruch auf eines von vier Medicare-Sparprogrammen. Wenn Sie die Einkommens- und Vermögenskriterien erfüllen, müssen Sie möglicherweise keine Teil-A-Prämien und Teil-B-Mitversicherung, Zuzahlungen, Selbstbehalte und Prämien bezahlen.

Ein Wort von Verywell

Gesundheitswesen ist teuer, und Medicare ist keine Ausnahme. Die Zentren für Medicare 4788 Medicaid Services zielt darauf ab, die Belastung dieser Kosten zu verringern, indem Out-of-Pocket-Limits für Medicare Advantage und Medicare Part D verschreibungspflichtige Medikamente Pläne. Ihr Ausgabenlimit wird durch die Art des von Ihnen ausgewählten Plans bestimmt.