Patientenzentrierte Kommunikation: ein ausgeklügeltes Verfahren / BMJ Quality & Safety

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Das Institut für Medizin identifiziert die patientenzentrierte Versorgung als eines der wesentlichen Elemente einer qualitativ hochwertigen Versorgung.1 Sie definieren patientenzentrierte Pflege als ‚Achtung und Reaktion auf die Wünsche, Bedürfnisse und Vorlieben der Patienten, damit die Patienten in ihrer Pflege Entscheidungen treffen können, die ihren individuellen Umständen am besten entsprechen‘. Studien zeigen, dass eine patientenzentrierte Versorgung mit verbesserten Gesundheitsergebnissen verbunden ist, insbesondere bei Patienten mit chronischen Krankheiten.2-8 Es scheint, als ob es wichtig und einfach wäre, diese Art von Pflege zu leisten. Aber in der Tat ist es sehr schwierig, gut zu machen.

Die patientenzentrierte Versorgung erfordert von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern die Kommunikationsfähigkeit, um die wahren Wünsche der Patienten zu erkennen und sowohl auf ihre Bedürfnisse als auch auf ihre emotionalen Bedenken einzugehen. So viel wie jede technische Fähigkeit, Kommunikation ist ein ausgeklügeltes Verfahren-eine, die während der gesamten Karriere gelehrt und geschliffen werden muss.

Patienten beurteilen die Qualität ihrer Versorgung weitgehend durch ihre Erfahrungen im Gespräch mit ihren Ärzten. Wenn Patienten das Gefühl haben, dass die Ärzte aufmerksam zuhören, ihre Bedürfnisse verstehen und Informationen auf klare Weise bereitstellen, sind sie am ehesten mit ihrer Versorgung zufrieden. Wie in dem Artikel von Fossli Jensen et al.,9 Die meisten Patienten, die diese Art der Versorgung erfahren, bewerten den Arzt bei jeder Art von Fragebogen zur Patientenzufriedenheit hoch.Allerdings neigen alle Instrumente zur Messung der Patientenzufriedenheit dazu, stark verzerrte Ergebnisse zu erzielen, wobei die Patienten den meisten klinischen Begegnungen sehr positive Bewertungen zuweisen. Wenn Patienten jedoch das Gefühl haben, dass der Arzt durch die Begegnung geeilt ist und ihnen nicht genügend Informationen gegeben hat, berichten sie von Unzufriedenheit mit ihrer Pflege und reichen häufiger formelle Beschwerden ein oder suchen sogar rechtliche Schritte, wenn auch schlechte Ergebnisse auftreten. In der Laienpresse gibt es viele Geschichten über Kommunikationsstörungen zwischen gut gemeinten Ärzten und bitter enttäuschten Patienten. Kurzum: Patienten legen großen Wert auf die Qualität der ärztlichen Kommunikation.

Mit zahlreichen Beweisen für die Bedeutung der Kommunikation für die Patientenergebnisse, die Zufriedenheit mit der Pflege und sogar das medizinisch—rechtliche Risiko, ganz zu schweigen vom inneren Wert für die Patienten, würde man denken, dass Kommunikationsfähigkeiten beträchtliche Aufmerksamkeit erhalten würden – während der medizinischen Ausbildung und vielleicht sogar der laufenden Bewertung und Verbesserung im Rahmen kontinuierlicher beruflicher Entwicklungsaktivitäten. Tatsächlich werden die Fähigkeiten der patientenzentrierten Kommunikation trotz langjähriger Aufrufe zur Aufmerksamkeit für dieses Thema selten vermittelt.10 11

Medizinstudenten lernen, eine Anamnese zu machen, aber diese Lehre konzentriert sich in erster Linie auf die grundlegenden Fähigkeiten, Informationen zu sammeln, die für eine Diagnose notwendig sind. Während der postgradualen Ausbildung entwickeln die Bewohner ihre Diagnose- und Managementfähigkeiten zur Betreuung von Patienten durch Erfahrung und Aufsicht weiter. Aber selten erhalten die Auszubildenden eine Einweisung in die Kommunikation oder ein konkretes Feedback zu ihrer Leistung als Kommunikatoren. Darüber hinaus gibt es für praktizierende Ärzte kaum Möglichkeiten, neue Kommunikationsfähigkeiten zu erlernen. Selbst wenn es solche Möglichkeiten gäbe, erhalten Ärzte kein systematisches Feedback zu ihren Interaktionen mit Patienten. Folglich erkennen die meisten Ärzte nicht, dass sie diese Fähigkeiten verbessern könnten.

Dieser Mangel an Aufmerksamkeit für das Erlernen neuer Kommunikationsfähigkeiten unterscheidet sich deutlich von der üblichen Praxis von Ärzten, die ihre Wissensbasis in der Medizin weiter verbessern und in einigen Fachgebieten neue technische Verfahren erlernen — wie neue nicht-invasive Endoskopie oder perkutane Herztechniken. Ärzte erkennen den Erwerb neuer Informationen und technischer Fähigkeiten als Teil ihrer beruflichen Tätigkeit im Laufe ihres Berufslebens an. Im Gegensatz dazu betrachten sie im Allgemeinen nicht das Lernen, wie man in herausfordernden Situationen effektiv kommuniziert – wie Patienten zu helfen, komplexe Entscheidungen unter medizinischen Unsicherheiten zu treffen, medizinische Fehler aufzudecken oder schlechte und beunruhigende Nachrichten zu verbreiten — als Teil ihrer beruflichen Weiterentwicklung. Die meisten Ärzte gehen davon aus, dass sie diese Dinge bereits gut machen.

Fossli Jensen et al9 fanden heraus, dass sowohl Patienten als auch Experten für Kommunikation eine Handvoll Ärzte als schwach in ihren Kommunikationsfähigkeiten identifizierten. Da Patienten ihre Ärzte selten schlecht bewerten, besteht diese Gruppe aus ziemlich extremen Ausreißern, denen grundlegende Kommunikationsfähigkeiten fehlen. Diese Ärzte brauchen eindeutig Feedback und Anweisungen. Höchstwahrscheinlich sind sie sich ihrer Mängel nicht bewusst – wie soll man von ihnen wissen, wann ihre Fähigkeiten seit Abschluss ihrer Ausbildung (und möglicherweise nicht einmal während der Ausbildung) höchstwahrscheinlich nicht bewertet wurden?

Die Autoren schlagen vor, dass nicht nur ‚Ausreißer‘, sondern alle Ärzte von einem Kommunikationstraining mit Feedback zu ihren Fähigkeiten profitieren könnten. Im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung konnten alle Ärzte ihre Leistung in ihrer Routinekommunikation überprüfen und in einigen Bereichen einen Qualitätsverbesserungsplan entwickeln. Alle Ärzte können ihre Fähigkeiten in routinemäßigen Aspekten der patientenzentrierten Kommunikation bewerten: Förderung heilender Beziehungen, Informationsaustausch, Reaktion auf Emotionen, Umgang mit Unsicherheit, Entscheidungsfindung und Selbstmanagement. Darüber hinaus können sie Fähigkeiten auf höherer Ebene wie die Offenlegung von Fehlern verbessern — die meisten Ärzte haben in diesem Bereich noch nie Fähigkeiten erlernt.10 12 13 Diese Art des Lernens erfolgt am besten mit einer Methode der Beobachtung, des Feedbacks und der Selbstreflexion. Wie bei jeder anderen Art von Verfahren erfordern Kommunikationsfähigkeiten Übung, Feedback und wiederholte Verbesserungsversuche. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung10 schlägt Methoden vor, um Schulungen für verschiedene Ebenen von Ärzten anzubieten.

Wie lässt sich patientenzentrierte Kommunikation am besten messen? Es gibt mehrere Methoden, einschließlich: direkte Beobachtung durch Lehrer, Video- oder Audiobandanalyse durch Experten, standardisierte Patienten zum Testen spezifischer Fähigkeiten und Überwachung der Patientenzufriedenheit und der Patientenbeschwerden.11 14 Es ist jedoch logistisch schwierig, Besuche auf Video aufzuzeichnen, und die direkte Beobachtung ist teuer. Die am häufigsten verwendete Methode ist die Messung der Patientenerfahrung basierend auf Bewertungen und die häufigste davon ist die Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) Umfrage.15 Die CAHPS-Patientenbefragung umfasst sechs diskrete Elemente, die jeweils einen Aspekt der Kommunikation bewerten (z. B.: Hat Ihnen dieser Arzt bei Ihrem letzten Besuch leicht verständliche Anweisungen gegeben …?‘), und der von Fossli Jensen et al.9

Die CAHPS-Forschung zeigt, dass 45 Fragebögen pro Arzt erforderlich sind, um einen Zuverlässigkeitskoeffizienten auf Arztebene von 0.70 zu erreichen — ein Maß an Zuverlässigkeit, das für jede Bewertung mit hohen Einsätzen wie öffentliche Berichterstattung oder Arztzahlung erforderlich ist.15 Eine geringere Anzahl von Umfragen könnte jedoch trotz geringerer Zuverlässigkeit auf ärztlicher Ebene für formatives Feedback an Ärzte akzeptabel sein. Darüber hinaus können Bewertungen zu den einzelnen CAHPS-Elementen Feedback zu bestimmten Kommunikationsfähigkeiten zur Qualitätsverbesserung geben. Tatsächlich wird diese Bewertungsmethode von den Zertifizierungsstellen in den USA im Rahmen der Aufrechterhaltung des Zertifizierungsprozesses verwendet, und Ärzte können sich auf der Grundlage der Patientenzufriedenheitsbewertungen für eine Verbesserung der Praxis entscheiden.

Ärzte äußern manchmal die Sorge, dass effektive Kommunikation Zeit braucht – etwas, das mit dem Druck, mehr Patienten an einem Tag zu sehen, knapp ist. Effektive Kommunikation braucht ohne Frage Zeit. Wie kann man einem Patienten sagen, dass er eine neue Krebsdiagnose hat, und dann den Raum verlassen? Den Bedenken der Patienten zuzuhören, die Sorgen der Patienten anzusprechen und den Patienten bei der Entscheidung zu helfen, ob sie sich riskanten Eingriffen unterziehen möchten oder nicht, erfordert Zeit. Zeit allein gewährleistet jedoch keine effektive Kommunikation – Fähigkeiten sind unerlässlich.

Wenn wir unseren Patienten die höchste Versorgungsqualität bieten wollen, müssen wir diese Fähigkeiten erlernen und routinemäßig üben. Wir müssen die gleichen Qualitätsverbesserungsstrategien anwenden, um diese Fähigkeiten zu verbessern, wie wir es bei anderen Aspekten unserer Praxis tun. Patientenfragebögen sind eine Quelle des Feedbacks, die uns helfen können, zu verbessern. Videoaufzeichnungen,16 periodisch beobachtete Interaktionen mit standardisierten Patienten17 und die Verwendung von Multi-Source-Feedback18 bieten weitere Bewertungsinstrumente. Unabhängig davon, welche Tools wir verwenden, sollten wir regelmäßig Daten sammeln, die Ergebnisse im Vergleich zu Kollegen analysieren und uns ständig verbessern — für immer.