Verhandlungstipps für Corporate Integrity Agreement (CIA) – Strategic Management Services, LLC

Das Office of Inspector General (OIG) des Department of Health and Human Services (HHS) überwacht derzeit über 300 aktive Corporate Integrity Agreements (CIAs). Im Jahr 2014 schloss die OIG mehr als 40 neue CIAs mit den meisten Vereinbarungen ab, die sich aus der Beilegung eines Zivilverfahrens gegen falsche Ansprüche mit dem Justizministerium (DOJ) ergaben. Das Ziel der OIG bei der Aushandlung von CIAs besteht darin, sicherzustellen, dass das festgestellte Fehlverhalten (ob falsche Behauptungen, unangemessene Vereinbarungen, irreführendes Marketing usw.) tritt nicht wieder auf. Das Office of Counsel an den Generalinspektor (OCIG) verhandelt und überwacht diese Vereinbarungen, die in der Regel für einen Zeitraum von fünf Jahren dauern. Durch die CIA muss eine Organisation den in der CIA festgelegten Verpflichtungen zustimmen und diese einhalten, und im Gegenzug wird die OIG nicht versuchen, die Organisation von der Teilnahme an Bundesgesundheitsprogrammen auszuschließen. Es ist ratsam, dass jedes Unternehmen, das Verhandlungen mit der OIG aufnimmt, ähnliche CIAs hinsichtlich der Bedingungen überprüft.

CIAs verlangen im Allgemeinen, dass die Organisation eine unabhängige Überprüfungsorganisation (Independent Review Organization, IRO) beauftragt, bestimmte Überprüfungen (z. B. System-, Arrangements-, Transaktions-, Anspruchs-, Marketing- und Ausgabenprüfungen) durchzuführen, um die Einhaltung der Vertragsbedingungen sicherzustellen. Darüber hinaus wird ein OIG-Anwalt beauftragt, die Einhaltung der Bedingungen der CIA zu überwachen, und ist ein anderer Anwalt als derjenige, der die CIA ausgehandelt hat. Jede CIA enthält einige Standard- und einige spezifische Bedingungen sowie „fallspezifische“ Anforderungen, die je nach Art des Falls variieren.

Der OIG Beweise vorlegen

• Geben Sie an, warum eine CIA möglicherweise nicht benötigt wird.
• Adressieren Sie, wie das aktuelle Compliance-Programm und die internen Kontrollen mit dem Fehlverhalten umgehen.
• Erklären Sie die aktuellen Sicherheitsvorkehrungen, um die zukünftige Integrität der Gesundheitsprogramme des Bundes zu gewährleisten.

Es ist auch ratsam, die OIG dabei zu unterstützen, die Geschäftstätigkeit der Organisation zu verstehen und zu würdigen. Es ist wichtig, nicht davon auszugehen, dass die OIG fließend darin ist, wie die Dinge tatsächlich funktionieren. Missverständnisse in diesem Bereich könnten die Belastung der CIA-Bestimmungen verschärfen. Als zusätzliche Vorsichtsmaßnahme ist es auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass, obwohl die Anwaltskanzlei, die den Rechtsstreit und / oder den Beilegungsprozess bearbeitet hat, bei der Bewertung der Anwendung des Gesetzes hochqualifiziert sein kann, es gleichzeitig an Fachwissen und Kenntnissen über Gesundheitsmaßnahmen mangelt oder die Bedeutung dessen, wonach in der CIA gefragt werden kann, zu schätzen weiß.

Häufige Fehler können die CIA-Bedingungen verschlimmern

• Streiten Sie nicht weiter über den Fall, der vom Gericht oder mit dem DOJ beigelegt wurde. Die OIG ist nicht daran interessiert, den Fall erneut zu verhandeln, und dies wird den falschen Ton angeben und das Ergebnis der CIA verschlimmern. Es ist viel besser, einen Neuanfang mit einer Verpflichtung zu machen, indem man das Problem in die Vergangenheit stellt und vorwärts geht, um ein gutes Ansehen wiederherzustellen.

• Gehen Sie nicht davon aus, dass die OIG-Anwälte, die CIA-Bedingungen verhandeln, mit den detaillierten Fakten des DOJ-Falls vertraut sind. Diejenigen, die möglicherweise tief in das DOJ involviert waren, sind nicht dieselben Personen, die CIAs entwickeln, und haben wahrscheinlich keine Kenntnisse, die über die Gerichtsentscheidung oder die Vergleichsbedingungen mit dem DOJ hinausgehen.

• Gehen Sie nicht davon aus, dass der OIG-Anwalt über besondere Kenntnisse der Programmhandbücher oder der bundesstaatlichen / staatlichen Anforderungen im Zusammenhang mit dem zugrunde liegenden Fall verfügt.

• Gehen Sie nicht davon aus, dass die OIG-Anwälte betriebliche Probleme im Zusammenhang mit bestimmten Arten von Gesundheitsdienstleistern verstehen.

Aushandlung von CIA-Bedingungen

Es ist äußerst wichtig sicherzustellen, dass nach der Unterzeichnung der CIA kein Problem mehr geklärt werden muss. Die Zeit, um potenzielle Probleme in einer CIA zu identifizieren, ist vor dem Datum des Inkrafttretens. Um zukünftige Probleme und Kosten bei der Aushandlung von CIA-Bedingungen und -Anforderungen zu vermeiden, ist es wichtig sicherzustellen:

• Umfang und Breite der CIA sind klar umrissen und definiert.
• Klares Verständnis dessen, was erwartet wird, um die Einhaltung der CIA-Bedingungen nachzuweisen.
• Alle Bedingungen werden studiert und verstanden.
• Alle „covered persons“ und „relevant covered persons“ sind definiert.
• Klares Verständnis der geltenden staatlichen Vorschriften und manuellen Bestimmungen.
• Was als „Fehler“ und akzeptable „Fehlerrate“ angesehen wird.
• Es werden“erhebliche“ Überzahlungen definiert.
• Die Entität ist bereit, willens und in der Lage, alles zu erfüllen, was vorgeschlagen wird.
• Verständnis des vollen Arbeitsumfangs einer IRO.

Sobald alle Parteien einer CIA zugestimmt haben, sollte erwogen werden, vor der IRO eine „Scheinüberprüfung“ durchzuführen. Dies wird die Organisation besser auf die Erfüllung der IRO-Überprüfung vorbereiten. Wenn die IRO-Berichte die vollständige Einhaltung der Bedingungen der CIA im ersten Jahr nachweisen können, ist die Organisation besser in der Lage, sich für eine Verkürzung der CIA-Periode einzusetzen.

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