Im Bundesstaat New York erhalten Sie Ihre Gesundheitsdienste entweder über Fee-for-Service (FFS) oder einen Managed-Care-Plan. Wenn Sie bei FFS Medicaid oder Original Medicare eingeschrieben sind, bedeutet dies, dass Sie zu jedem Anbieter oder Krankenhaus gehen können, der Ihre Versicherung akzeptiert, und Medicaid oder Medicare zahlen für jede erbrachte Dienstleistung. Im Gegensatz zu FFS müssen Sie, wenn Sie in einem Managed-Care-Plan eingeschrieben sind, bestimmte Regeln befolgen, um Zugang zur medizinischen Versorgung zu erhalten. Managed-Care-Pläne haben Verträge mit Anbietern und Krankenhäusern, um ihre Mitglieder zu versorgen. Im Folgenden finden Sie eine allgemeine Liste der verschiedenen Arten von Managed-Care-Plänen, die im Bundesstaat New York angeboten werden. Alle Managed-Care-Plan-Teilnehmer haben das Recht, eine Beschwerde oder Berufung einzulegen, wenn sie glauben, dass ihnen eine Dienstleistung verweigert wurde, auf die sie Anspruch haben.
Weitere Informationen zu zusätzlichen Dienstleistungen, die von Ihrem Managed Care-Plan abgedeckt werden, finden Sie in Ihrem Mitgliedshandbuch oder wenden Sie sich an CHA unter 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
In einem Health Maintenance Organization (HMO) -Plan müssen die Teilnehmer In-Network-Provider verwenden und können keine Abdeckung außerhalb des Netzwerks erhalten, außer in einem Notfall oder nach vorheriger Genehmigung. Die Teilnehmer müssen innerhalb eines bestimmten Zeitraums nach der Einschreibung in den Plan einen Hausarzt in einem HMO auswählen, oder der Plan wählt einen für Sie aus. Von Hausärzten können Überweisungen erforderlich sein, um einen Spezialisten aufzusuchen, und die Teilnehmer können eine ständige Überweisung beantragen, wenn sie den Spezialisten für einen bestimmten Zeitraum aufsuchen müssen. Die Teilnehmer müssen außerdem eine vorherige Genehmigung oder Genehmigung ihres Plans einholen, bevor sie bestimmte Dienste erhalten.
Wenn Sie in einem Medicaid Managed Care Plan, dem Essential Plan oder Child Health Plus eingeschrieben sind, sind Sie wahrscheinlich in einem HMO-Plan eingeschrieben.
Exklusive Anbieterorganisation (EPO)
Eine andere Art von Managed-Care-Plan ist eine exklusive Anbieterorganisation (EPO). Wie bei einem HMO-Plan erfordern EPO-Pläne, dass die Teilnehmer netzinterne Anbieter verwenden, und sie können keine Abdeckung außerhalb des Netzwerks erhalten, außer in einem Notfall oder nach vorheriger Genehmigung. Die Teilnehmer müssen jedoch keinen Hausarzt auswählen, und Überweisungen sind im Allgemeinen nicht erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen. Die Teilnehmer müssen eine vorherige Genehmigung oder Genehmigung ihres Plans einholen, bevor sie bestimmte Dienste erhalten.
Preferred Provider Organization (PPO)
Im Gegensatz zu HMOs und EPOs erlauben Preferred Provider Organizations (PPOs) Teilnehmern, Out-of-Network-Provider aus irgendeinem Grund zu nutzen, aber der Plan zahlt in der Regel nur 70 bis 80% der Out-of-Network-Kosten für Dienste basierend auf dem „erlaubten“ Betrag des Plans. Der Teilnehmer zahlt die zusätzlichen 20 bis 30% in Form einer Mitversicherung zuzüglich einer Gebühr des Out-of-Network-Anbieters, die über dem „zulässigen“ Betrag liegt. Dieser oben genannte Betrag wird als „Saldoabrechnung“ bezeichnet (siehe Abschnitt „Schlüsselbegriffe“). Bei einem PPO müssen die Teilnehmer keinen Hausarzt auswählen, und Überweisungen sind nicht erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen. Die Teilnehmer müssen eine vorherige Genehmigung oder Genehmigung ihres Plans einholen, bevor sie bestimmte Dienste erhalten.
Point-of-Service-Plan (POS)
Ein Point-of-Service-Plan oder POS ist ein Hybridplan mit Funktionen eines HMO- und eines PPO-Plans. POS-Pläne ermöglichen es den Teilnehmern, Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen, aber wenn sie dies tun, müssen sie einen Großteil der Kosten selbst tragen, es sei denn, ihr Hausarzt verweist sie an einen bestimmten Spezialisten außerhalb des Netzwerks. Die Teilnehmer müssen innerhalb eines bestimmten Zeitraums nach der Einschreibung in den Plan einen Hausarzt auswählen, Überweisungen sind jedoch nicht erforderlich, um Spezialisten aufzusuchen. Die Teilnehmer müssen eine vorherige Genehmigung oder Genehmigung ihres Plans einholen, bevor sie bestimmte Dienste erhalten.