Was ist EDI im Gesundheitswesen: Bedeutung und wie man es umsetzt

Eine enorme Anzahl von Dokumenten, Tonnen von Papier und Hunderte von zurückgegebenen Ansprüchen — so sah die Gesundheitsbranche aus, bevor sie den elektronischen Datenaustausch (EDI) einführte. Die Verwendung von EDI im Gesundheitswesen hilft medizinischen Organisationen, den Datenaustausch zu sichern, Informationen schneller zu verarbeiten und Verzögerungen bei der Bearbeitung von Ansprüchen zu vermeiden. All dies macht die EDI-Implementierung zu einem entscheidenden Bestandteil der Bereitstellung einer hohen Versorgungsqualität.

Unabhängig davon, ob Sie eine neue Gesundheitslösung entwickeln oder über eine EDI-Software verfügen— die jedoch nicht ordnungsgemäß funktioniert – dieser Artikel hilft Ihnen dabei:

• Was EDI ist und wie medizinische Organisationen es verwenden

• Die Vorteile des elektronischen Datenaustauschs im Gesundheitswesen

• So integrieren Sie EDI in ein Softwaresystem für das Gesundheitswesen

Bevor wir uns jedoch mit all diesen Aspekten befassen, wollen wir kurz darauf eingehen, was EDI ist.

Was ist EDI im Gesundheitswesen?

Der elektronische Datenaustausch im Gesundheitswesen ist eine sichere Art der Datenübertragung zwischen Gesundheitseinrichtungen, Versicherern und Patienten unter Verwendung etablierter Nachrichtenformate und -standards.

Die Einführung von EDI geht auf die 1960er Jahre zurück, als es mehr als 400 verschiedene Standards gab. Konvertierungsfehler, schlechte Interoperabilität, hohe IT-Kosten und Sicherheitslücken waren zu dieser Zeit häufige Probleme. Die EDI-Implementierung hat diese Probleme gelöst und eine schnelle und reibungslose Datenübertragung und -interpretation sichergestellt.

Heute sind abgedeckte Unternehmen (d. H. Gesundheitspläne, Clearingstellen und Leistungserbringer), die medizinische Informationen elektronisch austauschen, verpflichtet, einheitliche Standards für alle EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen gemäß der HIPAA-EDI-Regel zu verwenden. HIPAA-EDI-Konformität bedeutet, dass Organisationen das ASC X12-Protokoll verwenden, wenn sie HIPAA-Dokumente senden (d. h. Alle Dokumente, die gesundheitsrelevante Informationen enthalten).

Als einzig akzeptables Format für HIPAA-EDI-Transaktionen gewährleistet das ASC X12-Protokoll die Sicherheit und Genauigkeit medizinischer Daten. Es verlangt von allen an der Übertragung beteiligten Stellen, dass sie bestimmte Datenspezifikationen einhalten. Insbesondere wird die Information, bevor sie an einen Empfängercomputer übertragen wird, in eine Computersprache (nicht menschlich) umgewandelt. Außerdem sind alle Dokumentationssätze mit standardisierten Codes versehen.

Um standardisierte EDI-Dokumente zu generieren und in gängige Geschäftsformate zu übersetzen, verwenden Organisationen HIPAA-EDI-Softwarelösungen.

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EDI-Transaktionstypen für das Gesundheitswesen

Im Allgemeinen verwenden Organisationen im Gesundheitswesen zehn Arten von HIPAA-Transaktionen für den elektronischen Datenaustausch:

• Healthcare Anspruch Transaktionssatz (837). Es ermöglicht Gesundheitsdienstleistern und Patienten, Informationen zu Gesundheitsansprüchen einzureichen und auf Informationen zu stoßen.

• Einzelhandel Apotheke Anspruch Transaktion. Es ermöglicht Angehörigen der Gesundheitsberufe und Aufsichtsbehörden, Apothekenansprüche im Einzelhandel einzureichen. Außerdem können sie Ansprüche für Apothekendienste im Einzelhandel und Zahlungsinformationen zur Rechnungsstellung an die Zahler übermitteln.

• Healthcare Anspruch Zahlung / Beratung Transaktion Set (835). Es wird von Versicherern verwendet, um Zahlungen zu leisten und EOB-Überweisungsempfehlungen (Explanation of Benefits) an Gesundheitsdienstleister zu senden.

• Vorteile Einschreibung und Wartung Set (834). Es wird von Arbeitgebern, Gewerkschaften, Regierungsbehörden, Versicherungsagenturen, Verbänden oder Gesundheitsorganisationen verwendet, die Ansprüche zahlen. Ziel ist es, Mitglieder in einen Gesundheitsplan einzuschreiben.

• Lohnabzug und andere Gruppenprämienzahlung für Versicherungsprodukte (820). Diese Transaktion dient dazu, Prämienzahlungen für Versicherungsprodukte zu leisten, und wird von Gesundheitseinrichtungen verwendet, um Informationen an Finanzorganisationen zu senden.

• Healthcare Förderfähigkeit / Nutzen Anfrage (270). Dieser Transaktionssatz wird von Gesundheitseinrichtungen verwendet, um Anfragen zu Gesundheitsleistungen und zur Berechtigung von Abonnenten an Finanzinstitute und Regierungsbehörden zu übermitteln.

• Anspruchsberechtigung / Leistungsantwort im Gesundheitswesen (271). Ihr Hauptzweck besteht darin, auf Anfragen zu den mit einem Abonnenten oder Abhängigen verbundenen Gesundheitsleistungen und der Berechtigung zu antworten. Wie die vorherige Transaktion wird sie von Gesundheitseinrichtungen zur Übermittlung von Informationen an Finanzinstitute und Regierungsbehörden verwendet.

• Statusanfrage für Gesundheitsansprüche (276). Diese Transaktion wird von Gesundheitsdienstleistern verwendet, um den Status der zuvor an einen Zahler, z. B. eine Versicherungsgesellschaft, übermittelten Gesundheitsversorgung anzufordern oder zu überprüfen.

• Statusmeldung für Gesundheitsansprüche (277). Es dient der Meldung des Status von zuvor von Anbietern eingereichten Ansprüchen (EDI 837-Transaktionen). EDI 277 wird von Krankenkassen und Versicherungen verwendet.

• Informationen zur Überprüfung des Gesundheitsdienstes (278). Es wird von Krankenhäusern verwendet, um eine Genehmigung von einem Zahler, z. B. einer Versicherungsgesellschaft, anzufordern.

Die EDI-Transaktionsliste enthält auch den Transaktionssatz für die EDI-Funktionsbestätigung (997). Es deckt jedoch keine semantische Bedeutung der in den Transaktionssätzen codierten Informationen ab. Es ist nur für die Verarbeitung von X12-Transaktionssätzen erforderlich.

Was bedeutet EDI in der medizinischen Abrechnung?

Die medizinische Abrechnung ist aufgrund der Komplexität der Abrechnung und Codierung und der vielen verschiedenen Beteiligten ein komplexer Prozess. Standardisierung ist hier besonders wichtig, um sich nicht in einer Vielzahl von Diensten, Verfahren und Diagnosen zu verlieren.

Gesundheitsdienstleister verwenden einen X12 HIPAA 837-Gesundheitsanspruch, um die Zahlung von einem Krankenversicherer anzufordern. Ein medizinischer Abrechnungsprozess beginnt mit einer Anfrage des Leistungserbringers und endet mit einer Antwort des Zahlers. Hier ist, wie es passiert:

• Schritt 1. Anfrage. Leistungserbringer stellen eine Anfrage, die die ID-Nummer des Mitglieds enthält, Geburtsdatum, und Zahler-ID. In den meisten Fällen geht es durch ein Clearinghaus, ein Vermittler, der verwendet wird, um Ansprüche neu zu formatieren, um dem HIPAA-Standard zu entsprechen, aber es kann auch einen Zahler direkt erreichen. Die Rolle des Clearinghauses besteht darin, Anfragen an die Zahler zu erleichtern.

• Schritt 2. Antwort. Wenn ein Zahler eine Anfrage erhält, antwortet er dem Vermittler (Clearingstelle), der wiederum die Daten an das System des Leistungserbringers sendet. Liegt ein Fehler in den Daten vor, korrigiert der Leistungserbringer diesen und übermittelt ihn erneut an das Clearinghouse.

Ohne den Einsatz des medizinischen elektronischen Datenaustauschs wären all diese Transaktionen viel schwieriger zu handhaben, da die verschiedenen Systeme von Anbietern und Versicherern unterschiedliche Datenformate verwenden würden. Dies war zunächst der Fall, und die Zahlungs- und Überweisungsprozesse im Gesundheitswesen dauerten Wochen, insbesondere wenn einige Fehler im Prozess auftraten. Die Vereinfachung des medizinischen Abrechnungsprozesses ist nicht der einzige positive Aspekt der Implementierung von EDI. Schauen wir uns einige andere Vorteile an, die eine Organisation erwarten kann, wenn sie HIPAA-EDI-Formate verwendet.

Die Vorteile der EDI-Integration

Der elektronische Datenaustausch im Gesundheitswesen wurde zu einem wichtigen Bestandteil der Lieferkette im Gesundheitswesen, sodass Gesundheitsdienstleister und Versicherungsinstitute effizienter arbeiten und kommunizieren können. Schauen wir uns die Hauptvorteile an, die die EDI-Implementierung mit sich bringt.

Standardisierung

Die Verwendung standardisierter Formate gewährleistet die sichere und effiziente Übertragung von Patientengesundheitsinformationen (PHI). Seit der Einführung von EDI für das Gesundheitswesen hat sich die allgemeine Datenqualität erheblich verbessert, da alle Beteiligten dazu gezwungen werden, universellen Standards zu folgen, anstatt eine Vielzahl von Formaten zu verwenden.

Geringere Verwaltungskosten

EDI im Gesundheitswesen senkt die Bearbeitungskosten für die Verarbeitung von Dokumenten (z. B. Papiereinkauf, Formulare, Verbrauchsmaterialien und Porto), da die meisten Daten digitalisiert sind. Die Arbeitsgruppe für Electronic Data Interchange (WEDI) schätzt, dass die Einführung von EDI Gesundheitsorganisationen dabei helfen kann, 1 US-Dollar pro Anspruch für Gesundheitspläne, 1,49 US-Dollar für Ärzte und 0 US-Dollar zu sparen.86 für Krankenhäuser und $ 0,83 für andere Parteien.

Hohe Sicherheit

Der Einsatz von EDI-Transaktionen im Gesundheitswesen garantiert eine sichere Datenübertragung zwischen Berechtigten, Lieferanten, Versicherern und Patienten. Erstens wegen der EDI-Zuordnung – dem Prozess der Umwandlung von Geschäftsdateien in das EDI-Format. Da die Informationen nicht lesbar übertragen werden, wird das Risiko von Datenlecks minimiert. Zweitens verlangen die HIPAA-Gesetze, dass nur autorisierte Benutzer auf die Informationen zugreifen können. Drittens werden alle Dateien über die B2B-Dateiübertragung über sichere Protokolle wie AS2, MLLP und SFTP freigegeben.

Verbesserte Genauigkeit

HIPAA-EDI-Softwarelösungen optimieren Kerntransaktionen in medizinischen Organisationen. Neben der gesteigerten Effizienz führt dies zu einer geringeren Anzahl menschlicher Fehler, einschließlich Tippfehlern, falschen Eingaben oder verlorenen Faxen / E-Mails. Außerdem durchlaufen alle EDI-Dateien einen feinkörnigen Test- und Validierungsprozess. Ein System namens Snip Levels wird verwendet, um EDI-Dateien im Gesundheitswesen auf sieben Ebenen zu validieren, um sicherzustellen, dass sie alle erforderlichen Informationen bereitstellen.

Verbesserte Produktivität

EDI im Gesundheitswesen erhöht die Produktivität, indem sofortige Datentransaktionen für mehrere Parteien ermöglicht werden. Es minimiert auch Ablehnungen und Nachbesserungsanfragen und beseitigt die Notwendigkeit zu bestätigen, dass die empfangende Partei die Informationen erhalten hat. Dadurch erhalten die Empfänger die erforderlichen Daten schneller und fehlerfrei, was den Verwaltungsaufwand reduziert und den Mitarbeitern im Gesundheitswesen hilft, ihre Zeit effizienter zu verbringen.

So machen Sie Ihr Gesundheitssystem EDI-konform

Die Einhaltung der Compliance ist eine wichtige Aufgabe für Gesundheitsdienstleister. Vor dem Austausch von Dokumenten müssen sie absolut sicher sein, dass ihre Software den modernen Standards und Anforderungen entspricht. Unabhängig davon, ob Sie eine neue benutzerdefinierte Gesundheitssoftware erstellen oder EDI in Ihre vorhandene implementieren möchten, gibt es mehrere wichtige Aspekte, auf die Sie achten müssen, um die Anforderungen zu erfüllen.

Aufbau einer geeigneten Systemarchitektur

Entwickeln Sie eine robuste Systemarchitektur oder aktualisieren Sie die vorhandene auf:

• Ermöglichen Sie Benutzern, EDI-Informationen effizient zu verarbeiten (zu speichern, zu generieren, zu ändern, abzurufen und zu speichern)

• Sicherstellung der Geschäftskontinuität (Implementierung eines Backup-Systems und Ausfallsicherheitsszenarien)

• Garantieren eine schnelle Antwort auf Anfragen und Abschluss von Transaktionen

Verwenden des rollenbasierten Zugriffs

Die Zugriffskontrolle ist eine wichtige Funktion, um Ihre Gesundheitsanwendung sicher zu machen. Einteilung der Benutzer in Gruppen und Typen (z. B. Administratoren, Leistungserbringer, Patienten usw.) und die Gewährung von rollenbasierten Rechten ist ein Muss, um Daten vor unbefugtem Zugriff zu schützen.

Verschlüsselte Kommunikation verwenden

Gemäß den neuesten Standards der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) müssen alle Anbieter Systeme / Plattformen verwenden und warten, die sicher und verschlüsselt sind und die Risiken für die Privatsphäre und Vertraulichkeit der Patienten minimieren. Aus diesem Grund ist die Verwendung von Verschlüsselung äußerst wichtig, um Kommunikationskanäle und -infrastrukturen zu sichern und sicherzustellen, dass die ausgetauschten Informationen von Cyberkriminellen nicht gelesen werden können, selbst wenn sie abgefangen werden.

PHI sicher aufbewahren

Geschützte Gesundheitsinformationen, sei es eine Gesundheitsakte oder die Bezahlung von Gesundheitsdienstleistungen, sind ein Kernelement jedes Gesundheitssystems. Sie können es abdecken, indem Sie implementieren:

• Intelligente Schlüssel, Biometrie, sichere Benutzer-IDs, PINS, um Benutzeridentifikationssysteme hackerproof und sicher zu machen

• Vorsichtsmaßnahmen, einschließlich Notfallzugriff, automatische Abmeldung, Sicherheitswarnungen und Datenwiederherstellungsverfahren

Der Aufbau von EDI-Compliance ist kein Kinderspiel. Es erfordert umfangreiche Kenntnisse und Fachkenntnisse, um die Dokumentengenerierung (EDI-Zuordnung und -Übersetzung), Test-, Validierungs- und Übertragungsalgorithmen ordnungsgemäß zu implementieren. Daher ist es ebenso wichtig, einen vertrauenswürdigen Partner zu finden, um all diese Anforderungen zu erfüllen.

EDI in Ihrer Gesundheitssoftware mit Demigos einhalten

Die Integration von EDI ist eine komplexe Aufgabe, die ein hohes Maß an Programmierkenntnissen und praktischen Kenntnissen der HIPAA-Standards erfordert. Ohne ein Team mit Erfahrung in der Gesundheitsentwicklung riskiert ein Anbieter, in Software zu investieren, die ihre Funktionen nicht ordnungsgemäß ausführt und sogar zu HIPAA-Verstößen führen kann.

Nachdem Demigos eine Reihe von Gesundheitsprojekten erfolgreich abgeschlossen hat, kann Demigos Ihr vertrauenswürdiger Partner in diesem Bereich werden. Unsere Experten können Sie bei der EDI-Implementierung beraten, eine maßgeschneiderte Healthcare-Management-Lösung erstellen oder Ihre bestehende so optimieren, dass sie allen regulatorischen Anforderungen entspricht.

Kontaktieren Sie uns noch heute und wir helfen Ihnen, die Vorteile der HIPAA-EDI-Implementierung zu nutzen.