Gesundheitspläne verwenden vorherige Genehmigung (PA) und andere Formen des Nutzungsmanagements (UM), um den Zugang zu bestimmten Behandlungen zu kontrollieren, um die Gesundheitsausgaben zu senken.
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Peer-to-Peer (P2P) -Diskussionen zwischen Ärzten und Ärzten der Versicherungsgesellschaft sind zu oft nur ein weiteres Hindernis für die Pflege, so ein Bericht des AMA Council on Medical Service, der auf der AMA-Sondersitzung im Juni 2021 verabschiedet wurde.
„Der Grundgedanke hinter P2P ist es, einen transparenteren PA-Prozess bereitzustellen, der kollaborativ ist und den relevanten klinischen Richtlinien angemessen folgt“, heißt es in dem Bericht. „Für viele behandelnde Ärzte stellt die P2P-Überprüfung jedoch lediglich eine weitere zeitaufwändige und potenziell schädliche Nutzung von UM durch Versicherungsunternehmen dar.“
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Der Bericht stellt außerdem fest, dass „PA für Ärzte nach wie vor ein Top-of-Mind-Thema ist und daher erhebliche Aufmerksamkeit und Ressourcen der AMA verdient.“
Zu diesem Zweck verabschiedete das Abgeordnetenhaus eine Politik, um:
- Diese P2P-Vorabgenehmigungsbestimmungen müssen am Ende der P2P-Diskussion ungeachtet mildernder Umstände, die eine Bestimmung innerhalb von 24 Stunden nach dieser Diskussion ermöglichen würden, getroffen und umsetzbar sein.
- Dass der überprüfende P2P-Arzt über das klinische Fachwissen verfügen muss, um den zu überprüfenden medizinischen Zustand oder die zu überprüfende Krankheit zu behandeln, und über Kenntnisse der aktuellen, evidenzbasierten klinischen Richtlinien und neuartigen Behandlungen verfügen muss.
- Dass P2P-Prüfer mit vorheriger Genehmigung evidenzbasierte Richtlinien befolgen, die mit den Richtlinien der National Medical Specialty Society übereinstimmen, sofern verfügbar und anwendbar.
- Für eine Verringerung des Gesamtvolumens der PA-Anforderungen von Gesundheitsplänen und für die vorübergehende Aussetzung aller vorherigen Genehmigungspflichten und die Verlängerung bestehender Genehmigungen während eines erklärten Notfalls im Bereich der öffentlichen Gesundheit.
- Dass Gesundheitspläne alle Anstrengungen unternehmen müssen, um den Zeitplan des Arztes zu berücksichtigen, wenn P2P-Gespräche mit vorheriger Genehmigung erforderlich sind.
- Dass Gesundheitspläne keine PA für medizinisch notwendige chirurgische oder andere invasive Verfahren im Zusammenhang mit dem ursprünglichen Verfahren verlangen dürfen, wenn sie im Verlauf einer Operation oder eines Verfahrens bereitgestellt werden, die bereits genehmigt wurden oder keine PA erforderten.
“ Eine verzögerte und störende Behandlung aufgrund unnötiger und bürokratischer vorheriger Genehmigungsanforderungen kann für Patienten Lebens- oder Todesfolgen haben – etwas, das wir aus Daten und Umfragen von Ärzten wissen „, sagte AMA—Präsidentin Susan R. Bailey, MD.
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„P2P-Überprüfungen sind eine weitere belastende Schicht, die Versicherer zunehmend ohne Begründung verwenden, und die Peer-Reviewer sind oft nicht qualifiziert, um den Bedarf an Dienstleistungen für einen Patienten zu beurteilen, für den sie nur über minimale Informationen verfügen und mit dem sie noch nie gesprochen oder bewertet haben“, sagte sie. „Insbesondere während eines Notfalls der öffentlichen Gesundheit wie COVID-19 sollten unnötige vorherige Genehmigungen nicht zwischen einem Patienten und der Pflege, die er benötigt, stehen.“
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