Los planes de salud emplean autorización previa (PA) y otras formas de administración de utilización (UM) para controlar el acceso a ciertos tratamientos en un intento por reducir el gasto en atención médica.
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Las discusiones de igual a igual (P2P) entre médicos y médicos de compañías de seguros con demasiada frecuencia son solo otra barrera para la atención, según un informe del Consejo de Servicios Médicos de la AMA adoptado en la Reunión Especial de la AMA de junio de 2021.
«La razón detrás de P2P es proporcionar un proceso de AP más transparente que sea colaborativo y siga adecuadamente las pautas clínicas relevantes», dice el informe. «Sin embargo, para muchos médicos tratantes, la revisión P2P simplemente representa otro uso de UM que consume mucho tiempo y potencialmente perjudicial por parte de las compañías de seguros.»
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El informe también señala que » la AP sigue siendo un problema importante para los médicos y, como tal, merece una atención y recursos sustanciales de la AMA.»
Con ese fin, la Cámara de Delegados adoptó la política de:
- Que las determinaciones de autorización previa P2P deben hacerse y ser procesables al final de la discusión P2P a pesar de las circunstancias atenuantes, lo que permitiría una determinación dentro de las 24 horas de esa discusión.
- Que el médico revisor de P2P debe tener la experiencia clínica para tratar la afección médica o la enfermedad en revisión y tener conocimiento de las directrices clínicas actuales basadas en la evidencia y los tratamientos nuevos.
- Que los revisores de autorización previa de P2P sigan las directrices basadas en la evidencia, consistentes con las directrices de la sociedad nacional de especialidades médicas, cuando estén disponibles y sean aplicables.
- Para una reducción en el volumen general de los requisitos de PA de los planes de salud e instar a la suspensión temporal de todos los requisitos de autorización previa y la extensión de las aprobaciones existentes durante una emergencia de salud pública declarada.
- Que los planes de salud deben hacer todo lo posible para adaptarse al horario del médico cuando requieran conversaciones de autorización previa P2P.
- Que los planes de salud no deben requerir PA en ningún procedimiento quirúrgico u otro procedimiento invasivo médicamente necesario relacionado o incidental con el procedimiento original si se suministra durante el curso de una operación o procedimiento que ya fue aprobado o no requirió PA.
«El tratamiento retrasado y perturbador debido a requisitos de autorización previa innecesarios y burocráticos puede tener consecuencias de vida o muerte para los pacientes, algo que sabemos por los datos y las encuestas de médicos», dijo la presidenta de la AMA, Susan R. Bailey, MD.
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«Las revisiones P2P son otra capa onerosa que las aseguradoras están utilizando cada vez más sin justificación, y los revisores por pares a menudo no están calificados para evaluar la necesidad de servicios para un paciente para el que tienen una información mínima y con el que nunca han hablado o evaluado», dijo. «Especialmente durante una emergencia de salud pública como la COVID-19, las autorizaciones previas innecesarias no deben interponerse entre un paciente y la atención que necesita.»
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