Cuidado personal al final de la vida y después de la muerte

En los últimos dos años, se ha vuelto cada vez más claro que las enfermeras registradas, y el personal que tiene responsabilidades de enfermería delegadas en ellas, necesitan orientación clara y práctica sobre la mejor manera de cuidar a las personas que han fallecido y mantener a sus familias (Wilson et al, 2010).

El Programa Nacional de Atención al Final de la Vida y el Grupo Nacional de Consultores de Enfermería (Cuidados Paliativos) (2011) dirigieron la redacción de la Guía para el Personal Responsable de la Atención Después de la Muerte (Últimas Oficinas), que fue respaldada por el Real Colegio de Enfermería y el Real Colegio de Patólogos. Aunque la guía es para enfermeras, fue escrita con la cooperación de otros profesionales de la salud y de la asistencia social, por lo que es relevante para todos aquellos que son responsables de cuidar a las personas que han fallecido.

Cuidado después de la muerte

La nueva terminología «cuidado después de la muerte» ha sido introducida para reflejar la gama de responsabilidades de enfermería involucradas. Estos incluyen los siguientes:

• Apoyar a cualquier familia y cuidadores presentes que deseen participar en el proceso de cuidado;
• Honrar los deseos/requisitos religiosos o culturales del fallecido y su familia al tiempo que garantiza el cumplimiento de las obligaciones legales;
• Preparar al fallecido para su traslado a la morgue o a las instalaciones del director de la funeraria;
• Garantizar el mantenimiento de la privacidad y la dignidad del fallecido;
• Garantizar la protección de la salud y la seguridad de todas las personas que entran en contacto con el fallecido;
• Devolver las pertenencias personales del fallecido a los familiares más cercanos.

El término «cuidado personal después de la muerte» se ha introducido para describir la preparación física del cuerpo.

Vías de atención

La Figura 1 muestra las vías de atención para la persona fallecida. Si bien el cuidado después de la muerte es el último acto de cuidado de enfermería, es el primer paso de un camino que en última instancia conduce al entierro o la cremación. El camino involucra a muchos grupos profesionales, incluidos enfermeros, médicos, porteadores, personal de morgue, patólogos, forenses, directores de funerarias y equipos de duelo.

La orientación, al tiempo que ayuda a profesionales y equipos individuales, también debe ayudar a las organizaciones a desarrollar una formación adecuada para garantizar la calidad de la atención.

Elaboración de la orientación

Se adoptó un enfoque metodológico consensuado (Jones y Hunter, 1995) para elaborar la orientación, comenzando con la comparación crítica de las directrices locales para las últimas oficinas reunidas por el Grupo Nacional de Consultores de Enfermería (Cuidados Paliativos). Se analizaron estos documentos de orientación y se identificaron 83 declaraciones comunes. Incluían, por ejemplo,:

«Cuando se espera la muerte de una persona, es una buena práctica haber identificado con el paciente, antes de la muerte, cualquier deseo de atención (espiritual, cultural o práctica) que tenga en el momento de la muerte o después.»

Las declaraciones se utilizaron luego como marco de consulta con 50 partes interesadas nacionales, a quienes se les pidió que comentaran si estaban de acuerdo o en desacuerdo con ellas y que aportaran pruebas. Treinta y cinco organizaciones respondieron y sus comentarios se incorporaron en las orientaciones; en los casos en que había un consenso evidente, la orientación se reformuló para incorporar asesoramiento y pruebas.
Se llevó a cabo un evento nacional de partes interesadas para abordar las áreas iniciales de atención, donde había poca evidencia empírica y diversos grados de consenso. Estas áreas están relacionadas con:

• Que contengan fugas (incluido el uso de sábanas y bolsas para cadáveres);
• Identificar al fallecido;
• Preparar el cuerpo;
• Dignidad;
• Cámaras frigoríficas;
• Información requerida de las enfermeras para comunicar sobre el fallecido al personal de la funeraria y a los directores de funerarias;
• Documentación en el momento de la muerte;
• Cuestiones relacionadas con los hogares de cuidado.

A continuación, se redactaron las orientaciones para tener en cuenta el debate celebrado en la reunión de partes interesadas y se enviaron de nuevo a todas las partes interesadas para que formularan observaciones antes de recibir la aprobación a nivel nacional.
En las secciones siguientes se resumen los puntos clave de las orientaciones.

Atención antes de la muerte

Cuando se reconoce y se espera la muerte, se acepta que la atención adecuada puede tener lugar antes de la muerte. Las discusiones entre los equipos médicos y de enfermería sobre una variedad de temas diferentes pueden permitir una comunicación y preparación inequívoca del paciente que está muriendo y de su familia. Tales discusiones incluyen:

• Si se debe intentar la reanimación cardiopulmonar (que siempre debe involucrar a los pacientes cuando sea posible y/o a las familias);
• Uso de la ruta de atención de Liverpool (Ellershaw y Wilkinson, 2010) o equivalente;
• Si es necesario desactivar un desfibrilador cardíaco implantable.

Siempre que sea posible, se verifican los deseos de donación de órganos, tejidos y cuerpos de la persona moribunda, y se involucra a las enfermeras especializadas en donación de órganos y sangre del Servicio Nacional de Salud locales con sede en fideicomisos agudos. Aunque la donación de órganos solo puede llevarse a cabo en un fideicomiso agudo, la donación de tejidos se puede facilitar en cualquier entorno de atención.

También puede ser útil, cuando sea posible, preguntar a la persona moribunda dónde quiere morir, quién quiere estar presente en el momento de la muerte y cómo se pueden satisfacer sus necesidades culturales/espirituales/individuales. En entornos comunales, es útil ofrecer a los pacientes y sus familias la opción de alojamiento en una habitación individual, si está disponible; sin embargo, no todos querrán o podrán tener una habitación individual.

Atención en el momento de la muerte

Para cumplir con las nuevas directrices sobre los procesos de certificación de defunción, que será emitida por el Departamento de Salud en 2012, se incluyeron recomendaciones para la nueva práctica de enfermería en el momento de la muerte. Aunque todavía incluyen informar al médico que es el principal responsable de la atención de la persona, ahora también incluyen registrar en las notas escritas los detalles de la muerte, que incluyen:

• La hora;
• Quién estuvo presente;
• La naturaleza de la muerte;
• Detalles de cualquier dispositivo relevante (como desfibriladores cardíacos) o tratamientos (como procedimientos radiactivos).

Cuando los familiares expresan preocupaciones sobre la naturaleza de la muerte, el enfermero registrado debe anotarlas.

Es esencial que las enfermeras sepan qué muertes querrá investigar el forense para que puedan llevar a cabo el cuidado personal correcto del fallecido, apoyar la visita y preparar a la familia para un posible retraso en la emisión del Certificado Médico de la Causa de la Muerte, así como la posibilidad de un examen post mortem. El 46% de todas las muertes en Inglaterra y Gales se notificaron al forense en 2009, ya sea para un examen forense o para determinar la causa de la muerte (Ministerio de Justicia, 2010). En estos casos, los requisitos legales prevalecen sobre las decisiones normales de atención y práctica.

Quienes verifican el hecho de la muerte son médicos o enfermeras que han recibido capacitación adicional. Se han producido cambios en cuanto a las responsabilidades de quienes verifican el hecho de la muerte para garantizar una vía de atención racionalizada, reforzada por una comunicación informada. Su objetivo es evitar que otros profesionales que cuidan a los fallecidos se expongan a infecciones innecesarias, riesgos radiológicos o de dispositivos implantables.

Cuidado personal después de la muerte

Los elementos clave del cuidado personal del fallecido se describen en el recuadro 1. Es la mejor práctica llevar a cabo» cuidado personal después de la muerte » dentro de las 2-4 horas posteriores a la muerte para preservar la apariencia, condición, dignidad y capacidad de donar tejido del fallecido.
Además de preservar la dignidad, los objetivos del cuidado personal después de la muerte incluyen::

• Permitir que el forense investigue la muerte a fondo si es necesario;
• Prevenir la fuga de líquidos (y, por lo tanto, el riesgo de infección);
• Comunicarse bien sobre el fallecido para permitir que el director de la funeraria/funeraria continúe cuidando del fallecido sin riesgo indebido para sí mismos;
• Preservar el cuerpo en una condición que, con la ayuda de técnicos de la funeraria o directores de funerarias, permitirá a las familias ver y pasar tiempo con el fallecido en esos lugares, si lo desean.

Algunos aspectos de la orientación difieren de la práctica local actual en algunas áreas. Por ejemplo, véase asesoramiento sobre fugas (recuadro 1).
En muchas circunstancias, la muerte tiene lugar en un entorno comunitario donde no se utilizan líneas intravenosas en el período de muerte. En los entornos hospitalarios donde se espera la muerte, se prevé que las intervenciones médicas se racionalicen y se eliminen las líneas, según corresponda, antes de la muerte. Cuando la muerte es repentina o inesperada, las líneas y los tubos endotraqueales pueden estar in situ; estos serán retirados en la autopsia por el personal de la funeraria (donde las líneas ayudarán al forense a investigar la muerte a fondo) o por el director de la funeraria (donde ayudarán a evitar fugas de fluidos corporales). Esto significa que las enfermeras ahora pueden estar involucradas en la preparación de las familias para ver al fallecido en un entorno de sala, con líneas en su lugar, y tendrán que ser capaces de explicar que el fallecido estará preparado para ver en las instalaciones del director de la funeraria cuando se hayan eliminado todas las líneas.

En los hospitales, ahora es la mejor práctica para los porteadores transferir el cuerpo de la sala a la funeraria dentro de una hora después de que se les pida que lo hagan para ayudar a preservar los tejidos para la donación y evitar la angustia a los pacientes circundantes. La privacidad y la dignidad de la persona fallecida en el traslado es primordial.

El recuadro 2 da consejos sobre el cuidado cuando la muerte es inexplicable o sospechosa.

Privacidad, dignidad y medio ambiente

La guía señala que, si bien la el entorno, como las habitaciones individuales o la sala de observación, es importante, las actitudes profesionales también son cruciales:

» El fallecido fue una vez una persona viva y, por lo tanto, necesita ser atendido con dignidad. Es útil que el entorno que lo rodea transmita este respeto. Esto incluye las actitudes y el comportamiento del personal, en particular porque las personas en duelo pueden experimentar altos niveles de ansiedad y/o depresión» (Programa Nacional de Atención al Final de la Vida y Grupo Nacional de Consultores de Enfermería (Cuidados Paliativos), 2011).

También señala que aspectos más amplios de la atención, como el viaje a la morgue y el manejo de las posesiones del fallecido, pueden tener un impacto que dure mucho más allá de las primeras horas y días después de la muerte. Es una buena práctica que las enfermeras registradas ayuden a las familias a encontrar una sala de observación junto a la morgue, si se va a usar, y para asegurarse de que el personal de la morgue sepa que la familia viene.

Expedición del certificado de defunción

Normalmente, el Certificado Médico de la Causa de la defunción debe expedirse en el plazo de un día laborable para que no se retrase indebidamente el entierro o la cremación. Las organizaciones deben disponer de procedimientos para que el certificado se expida el mismo día en respuesta a prácticas culturales o religiosas (dentro de los límites legales).

Conclusión

El cuidado de las personas al final de la vida y después de la muerte es una responsabilidad extremadamente importante. La atención después de la muerte es el último paso en el camino de atención al final de la vida establecido en la estrategia nacional de atención al final de la vida del Departamento de Salud (2008) para Inglaterra. Se refuerza con dos nuevas sesiones de aprendizaje sobre la atención después de la muerte, que están disponibles para Todos a través de la Atención al Final de la Vida. Estos están disponibles gratuitamente para muchos profesionales de la salud y de la asistencia social (www.e-lfh.org.uk/projects/e-elca). Además, se están desarrollando unidades básicas de capacitación disponibles a nivel nacional en colaboración con Skills for Care, que se incluirán en los diplomas de Salud y Asistencia Social de nivel 2 y nivel 3, de modo que todo el personal de asistencia social que trabaje en la atención al final de la vida tenga acceso a una unidad de atención después de la muerte.