Initial Psychiatric SOAP Note Template
er zijn verschillende manieren om een psychiatrische SOAP (subjectieve, objectieve,Assessment, en Plan) noot te voltooien. Dit is een sjabloon dat bedoeld is om je te begeleiden als je doorgaat met het ontwikkelen van je stijl van zeep in de psychiatrische praktijk setting.
Criteria Klinische Notities
Informed Consent Informed consent given to patiënt about psychiatrisch interview process and psychiatric / psychotherapy treatment. Mondelinge en schriftelijke toestemming verkregen. Subjectieve controle van de patiënt naam: DOB:
minderjarige: vergezeld van:
Demografie:
Geslachtsidentificatie opmerking:
CC:
HPI:
pertinente voorgeschiedenis in record en van patiënt: X
tijdens de beoordeling: De patiënt beschrijft zijn humeur als X en gaf aan dat het in de tijd slechter is geworden.
het gevoel van eigenwaarde van de patiënt lijkt redelijk, geen gemelde gevoelens van overmatige schuld,geen gemelde anhedonie, geen melding van slaapstoornissen, geen melding van verandering in eetlust, geen melding vanlibidoverstoringen, geen melding van verandering in energie,geen melding van veranderingen in concentratie of geheugen.
de patiënt rapporteert geen verhoogde activiteit, agitatie, risicovol gedrag, spraak onder druk of euforie.De patiënt rapporteert geen overmatige angsten, zorgen of paniekaanvallen.De patiënt rapporteert geen hallucinaties, wanen, obsessies of dwanghandelingen. Het activiteitsniveau,de aandacht en de concentratie van de patiënt lagen binnen de normale grenzen. De patiënt rapporteert geen symptomen van eetstoornis. Er is geen recente gewichtsverlies of winst. De patiënt rapporteert geen symptomen van een karakteristieke aard.
SI/HI/AV: patiënt ontkent momenteel zelfmoordgedachten, ontkent SIBx, ontkent moordgedachten, ontkent gewelddadig gedrag, ontkent ongepast / illegaal gedrag.
verifieer de patiënt: naam,
toegekend identificatienummer (e., Medisch dossiernummer), geboortedatum, telefoonnummer, sociaal zekerheidsnummer, adres, foto.
met inbegrip van Demographics, hoofdklacht, subjectieve informatie van de patiënt, namen en verwijzingen van andere personen die in het interview aanwezig zijn.
HPI:
, verleden medische enpsychiatrische geschiedenis, huidige geneesmiddelen, eerdere psychische Medtrialen, allergieën.
Sociale Geschiedenis, Familiegeschiedenis.Herziening van systemen (ROS) – als ROS negatief is, “Rosnon Contributant”, of”ROS negatief met uitzondering van…”
allergieën: NKDFA.(medicatie & voedsel)
:Medische geschiedenis: ontkent cardiale, respiratoire, endocriene en neurologische problemen, met inbegrip van geschiedenis hoofdletsel.De patiënt ontkent een voorgeschiedenis van chronische infectie, waaronder MRSA, TB, HIV en Hep C. chirurgische voorgeschiedenis geen gerapporteerde chirurgische voorgeschiedenis
psychiatrische voorgeschiedenis HX:eerdere psychiatrische diagnoses : geen gemeld.Beschrijft het verloop van de ziekte.Eerdere medicatiestudies: geen gemeld.
veiligheidsproblemen: geschiedenis van geweld tegen zichzelf: geen gemelde geschiedenis van geweld tegen anderen: geen gemelde auditieve hallucinaties: visuele hallucinaties:
geschiedenis van de behandeling met geestelijke gezondheid besproken: geschiedenis van de poliklinische behandeling: niet gemeld eerdere psychiatrische ziekenhuisopnamen: niet gemeld behandeling met prior substance abuse: niet gemeld
Traumageschiedenis: cliënt rapporteert geen geschiedenis van trauma, waaronder misbruik, huiselijk geweld, getuige zijn van verstorende voorvallen.
gebruik van de stof: de cliënt ontkent gebruik of afhankelijkheid van nicotine / tabaksproducten.Cliënt rapporteert geen misbruik van of afhankelijkheid van ETOH, en andere illegale drugs.
huidige geneesmiddelen: geen huidige geneesmiddelen.(Anticonceptiva): Supplementen:
vroegere Psych Med-studies:
familie Medisch HX:
familie psychiatrisch HX: gebruik van middelen luicidespsychiatrische diagnoses/ziekenhuisopname ontwikkelings diagnoses
Sociale Geschiedenis:
patiënt werkt mee en is vertrouwd, verschijnt zonder acute nood en volledig georiënteerd x 4. Patiënt is passend gekleed voor leeftijd en seizoen. Psychomotorische activiteit lijkt normaal.Presenteert met oogcontact, affect -,, met gemelde stemming van “x”. Spraak:, snelheid, volume / toon with.TC: inhoud opgewekt, suïcidale ideatie en moordzuchtige ideatie.Proces verschijnt,,.Cognitie lijkt grofweg intact met aandachtsspanne & amp; concentratie en gemiddeld kennisbestand.Oordeel verschijnt. Inzicht blijkt
de patiënt is in staat om de behoeften te verwoorden, is gemotiveerd voor therapietrouw en therapietrouw.Patiënt is bereid en in staat om deel te nemen met behandeling, dispositie, en ontslag planning.
diagnostisch onderzoek:
psychiatrisch onderzoek
evaluatie DSM5 diagnose: met ICD – 10-codes
Dx: – Dx: – Dx: –
patiënt het vermogen / de capaciteit lijkt te reageren op psychiatrie/psychotherapie en lijkt te wijzen op de behoefte aan medicatie/psychotherapie en bereid te zijn aanhangend te blijven.Beoordeeld potentiële risico ‘ s & Voordelen, Black Box waarschuwingen, en alternatieven, waaronder afnemende behandeling.
vermeld uw bevindingen,diagnose en verschillen (DSM-en andere medische diagnoses) samen meticd-10-codes,behandelingsopties en patiëntinput met betrekking tot behandelingsopties (indien mogelijk),inclusief obstakels bij de behandeling.
Geïnformeerde Consentabiliteitplan Intramurale: Psychiatrische. Geeft toe aan X volgens HPI. Geschat verblijf 3-5 dagen
patiënt blijkt gedrag te vertonen en te vertonen. Patiënt waarschijnlijk
voorzien van een specificplan, includingmedications & dosering& titrationconsiderations, labwork besteld,
verwijzingen naar psychiatricand medicalproviders, therapyrecommendations,holistische opties andcomplimentarytherapies, andrationale voor yourdecisions. Inclusief wanneer je de volgende patiënt wilt zien.Dit uitgebreide plan moet rechtstreeks betrekking hebben op uw beoordeling en ook op patiëntenonderwijs.
vormt op dit moment een risico voor zichzelf en een risico voor anderen.Patiënt abnormale waarnemingen en lijken te reageren op interne stimuli.
farmacologische interventies: inclusief dosering, toedieningsweg en frequentie en niet-farmacologische:
er is geen verandering in de huidige medicatie, zoals vermeld in de grafiek, op dit moment.. is een uitstekende optie voor veel vrouwen die een menstruele cyclus klachten ervaren. Ik begin meestal bij 50 mg en ga naar 100 week 6-8. f / u binnen 2 weken aanvankelijk dan om de 6-8 weken. Advies over psychotherapie voor Cbteducatie, met inbegrip van gezondheidsbevordering, onderhoud en psychosociale behoeften het belang van medicatie onder besproken huidig tabaksgebruik. NRT aangegeven.
veiligheidsplanning: bespreken verslechtering van sx en wanneer contact opnemen met het kantoor of verslag uitbrengen aan EDReferrals: endocrinoloog voor diabetesFollow-up, inclusief terugkeer naar de kliniek (RTC) met tijd en reden en eventuele labs die nodig zijn voor volgende bezoek 2 weken
☒ > 50% tijd besteed aan counseling / coördinatie van zorg.
tijd doorgebracht in psychotherapie 18 minuten
bezoek duurde 55 minuten
Factureringscodes voor bezoek: XXXXXX
____
naam, titel
Datum: Tijd: x þÿ