Patiëntgerichte communicatie: een geavanceerde procedure / BMJ kwaliteit en veiligheid

• patiëntgerichte zorg
• informatietechnologie
• evidence-based medicine
• verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg
• patiëntveiligheid
• diagnostische fouten

het Instituut voor geneeskunde identificeert patiëntgerichte zorg als een van de essentiële elementen van hoogwaardige zorg.1 zij definiëren patiëntgerichte zorg als ‘het respecteren van en inspelen op de wensen, behoeften en voorkeuren van patiënten, zodat patiënten in hun zorg keuzes kunnen maken die het beste passen bij hun individuele omstandigheden’. Studies tonen aan dat patiëntgerichte zorg gepaard gaat met verbeterde gezondheidszorgresultaten, vooral bij patiënten met chronische ziekten.2-8 het lijkt alsof het zowel belangrijk als gemakkelijk zou zijn om dit soort zorg te leveren. Maar in feite is het heel moeilijk om het goed te doen.Patiëntengerichte zorg vereist dat artsen en andere zorgverleners over de communicatieve vaardigheden beschikken om de ware wensen van patiënten te wekken en om zowel hun behoeften als hun emotionele zorgen te herkennen en hierop te reageren. Zo veel als elke technische vaardigheid, communicatie is een geavanceerde procedure—een die moet worden onderwezen en aangescherpt gedurende je carrière.

patiënten beoordelen de kwaliteit van hun zorg grotendeels door hun ervaringen met hun artsen. Wanneer patiënten het gevoel hebben dat de artsen goed luisteren, hun behoeften begrijpen en op een duidelijke manier informatie verstrekken, zijn ze hoogstwaarschijnlijk tevreden met hun zorg. Zoals in het artikel van Fossli Jensen et al, 9 zullen de meeste patiënten die dit soort zorg ervaren de arts hoog beoordelen op elk type patiënttevredenheidsvragenlijst.Dat gezegd hebbende, alle patiënten tevredenheid meetinstrumenten hebben de neiging om zeer scheef resultaten te genereren, met patiënten toewijzen zeer positieve ratings aan de meeste klinische ontmoetingen. Echter, wanneer patiënten het gevoel dat de arts haastte door de ontmoeting en gaf hen niet genoeg informatie, ze melden ontevredenheid met hun zorg en vaker indienen formele klachten of zelfs juridische beroep wanneer slechte resultaten ook optreden. In de lekenpers zijn er verhalen te vinden over storingen in de communicatie tussen goedbedoelde artsen en bitter teleurgestelde patiënten. Kortom, patiënten hechten veel waarde aan de kwaliteit van de communicatie tussen artsen.

met voldoende bewijs van het belang van communicatie voor de resultaten van de patiënt, tevredenheid met de zorg en zelfs medisch—juridische risico ‘ s, ongeacht de intrinsieke waarde voor patiënten, zou men denken dat communicatievaardigheden veel aandacht zouden krijgen-tijdens de medische opleiding en misschien zelfs doorlopende beoordeling en verbetering als onderdeel van continue professionele ontwikkelingsactiviteiten. In feite worden de vaardigheden van patiëntgerichte communicatie zelden onderwezen, ondanks langdurige oproepen om aandacht voor deze kwestie.10 11

studenten geneeskunde leren een geschiedenis te schrijven, maar dit onderwijs richt zich voornamelijk op de basisvaardigheden van het verzamelen van informatie die nodig is om een diagnose te stellen. Tijdens postdoctorale training, bewoners verder ontwikkelen van hun diagnostische en management vaardigheden van de zorg voor patiënten door ervaring en toezicht. Maar zelden krijgen cursisten instructies in communicatie of specifieke feedback over hun prestaties als communicator. Bovendien zijn er bijna geen mogelijkheden voor praktiserende artsen om nieuwe communicatieve vaardigheden te leren. Zelfs als dergelijke mogelijkheden bestaan, krijgen artsen geen systematische feedback over hun interacties met patiënten. Bijgevolg realiseren de meeste artsen zich niet dat ze deze vaardigheden kunnen verbeteren.

dit gebrek aan aandacht voor het leren van nieuwe communicatievaardigheden verschilt aanzienlijk van de gangbare praktijk van artsen die hun kennisbasis in de medische wetenschap blijven aanscherpen en, in sommige specialismen, nieuwe technische procedures leren—zoals nieuwe niet-invasieve endoscopie of percutane cardiale technieken. Artsen erkennen de verwerving van nieuwe informatie en technische vaardigheden als onderdeel van hun professionele activiteiten gedurende hun loopbaan. Daarentegen beschouwen zij over het algemeen het leren hoe effectief te communiceren in uitdagende situaties—zoals het helpen van patiënten bij het maken van complexe keuzes in omstandigheden van medisch onzeker, het onthullen van medische fouten of het breken van slecht en verontrustend nieuws—niet als onderdeel van hun voortdurende professionele ontwikkeling. De meeste artsen gaan ervan uit dat ze deze dingen al goed doen.Fossli Jensen et al9 vonden dat zowel patiënten als deskundige beoordelaars van communicatie een handvol artsen identificeerden als zwak in hun communicatieve vaardigheden. Aangezien patiënten hun artsen zelden slecht beoordelen, bestaat deze groep uit vrij extreme uitschieters die fundamentele communicatieve vaardigheden missen. Deze artsen hebben duidelijk feedback en instructie nodig. Hoogstwaarschijnlijk zijn zij zich niet bewust van hun tekortkomingen—Hoe kan men van hen verwachten dat zij weten wanneer hun vaardigheden waarschijnlijk niet zijn beoordeeld sinds hun opleiding is beëindigd (en mogelijk zelfs niet tijdens de opleiding)?

de auteurs suggereren dat niet alleen “uitschieters”, maar alle artsen baat zouden kunnen hebben bij communicatietraining, met inbegrip van enige feedback over hun vaardigheden. In de geest van continue kwaliteitsverbetering, konden alle artsen hun prestaties op hun routinematige communicatie beoordelen en een plan voor kwaliteitsverbetering op sommige gebieden ontwikkelen. Alle artsen kunnen hun vaardigheden beoordelen in routineaspecten van patiëntgerichte communicatie: helende relaties bevorderen, informatie uitwisselen, reageren op emoties, omgaan met onzekerheid, beslissingen nemen en zelfmanagement mogelijk maken. Bovendien kunnen ze vaardigheden op een hoger niveau aanscherpen, zoals het onthullen van fouten-de meeste artsen hebben nooit vaardigheden op dit gebied geleerd.10 12 13 dit soort leren gebeurt het best met behulp van een of andere methode van observatie, feedback en zelfreflectie. Net als het leren van elk ander type procedure, communicatievaardigheden vereisen oefening, feedback en herhaalde pogingen om te verbeteren. In een recente evaluatie10 worden methoden voorgesteld om verschillende niveaus van lerenden van artsen te trainen.

Hoe kunnen we patiëntgerichte communicatie het best meten? Er bestaan meerdere methoden, waaronder: directe observatie door leraren, videoband-of audiotape-analyse door experts, gestandaardiseerde patiënten om specifieke vaardigheden te testen, en monitoring van zowel de tevredenheid van de patiënt als de klachten van de patiënt.11 14 Het is echter logistiek moeilijk om bezoeken op video vast te leggen en directe observatie is duur. De meest gebruikte methode is het meten van de ervaring van de patiënt op basis van ratings en de meest voorkomende hiervan is de Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) survey.15 de cahps patiëntenenquête omvat zes discrete items, elke beoordeling Een aspect van de communicatie (bijvoorbeeld, ‘ tijdens uw meest recente bezoek, gaf deze arts u gemakkelijk te begrijpen instructies…?’), en het algemene tevredenheidsitem dat door Fossli Jensen et al. wordt gebruikt.CAHPS-onderzoek toont aan dat 45 vragenlijsten per arts nodig zijn om een betrouwbaarheidscoëfficiënt op het niveau van de arts van 0,70 te bereiken—een betrouwbaarheidsniveau dat nodig is voor elke belangrijke evaluatie, zoals openbare rapportage of betaling door artsen.15 echter, een lager aantal enquêtes kan aanvaardbaar zijn, ondanks een lagere betrouwbaarheid van het niveau van de arts, voor formatieve feedback aan artsen. Daarnaast kunnen ratings op de afzonderlijke CAHPS-items feedback geven over specifieke communicatievaardigheden voor kwaliteitsverbeteringsdoeleinden. In feite wordt deze beoordelingsmethode gebruikt door de certificeringcommissies in de VS als onderdeel van het onderhoud van het certificeringsproces en artsen kunnen ervoor kiezen om de praktijk te verbeteren op basis van patiënttevredenheidsbeoordelingen.Artsen uiten Soms de bezorgdheid dat effectieve communicatie tijd kost-iets wat schaars is met de druk om meer patiënten per dag te zien. Zonder twijfel, effectieve communicatie vereist tijd. Hoe kan men een patiënt vertellen dat hij of zij een nieuwe diagnose van kanker heeft en dan snel de kamer uit? Het luisteren naar de zorgen van patiënten, het aanpakken van de zorgen van patiënten en het helpen van patiënten beslissen of ze riskante procedures al dan niet ondergaan, vereisen allemaal tijd. Tijd alleen zorgt echter niet voor effectieve communicatie—vaardigheden zijn essentieel.

als we de hoogste kwaliteit van zorg aan onze patiënten willen bieden, moeten we deze vaardigheden leren en ze routinematig oefenen. We moeten dezelfde kwaliteitsverbeteringsstrategieën toepassen om deze vaardigheden aan te scherpen als op andere aspecten van onze praktijk. Patiëntvragenlijsten zijn een bron van feedback die ons kan helpen om te verbeteren. Video-opnamen, 16 periodiek waargenomen interacties met gestandaardiseerde patiënten17 en het gebruik van Multisource feedback18 bieden andere instrumenten voor de beoordeling. Welke tools we ook gebruiken, we moeten regelmatig gegevens verzamelen, de resultaten analyseren in vergelijking met peers en blijven verbeteren—voor altijd.