in de staat New York ontvangt u uw gezondheidszorg via fee-for-service (FFS) of een managed care plan. Als u bent ingeschreven in FFS Medicaid of Original Medicare, betekent dit dat u kunt gaan naar een provider of ziekenhuis dat uw verzekering accepteert en Medicaid of Medicare zal betalen voor elke service. In tegenstelling tot FFS moet u, als u bent ingeschreven voor een managed care-abonnement, bepaalde regels volgen om toegang te krijgen tot medische zorg. Managed care plannen hebben contracten met aanbieders en ziekenhuizen om zorg te bieden voor hun leden. Hieronder vindt u een algemene lijst van de verschillende soorten managed care plannen aangeboden in de staat New York. Alle ingeschreven personen in managed care plan hebben het recht om een klacht in te dienen of een beroep in te stellen als zij van mening zijn dat hun een dienst is geweigerd waarop zij recht hebben.
voor meer informatie over aanvullende diensten die onder uw managed care plan vallen, raadpleeg uw ledenhandboek of neem contact op met CHA op 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
in een Health Maintenance Organization (HMO) plan moeten deelnemers gebruik maken van in-network providers en kunnen ze geen Out-of-network dekking ontvangen, behalve in noodgevallen of na voorafgaande toestemming. Inschrijvingen zijn verplicht om een eerstelijnsgezondheidszorg arts te kiezen in een HMO binnen een bepaalde termijn na het inschrijven in het plan, of het plan zal kiezen voor u. Verwijzingen kunnen worden vereist van eerstelijnsartsen om een specialist te zien, en inschrijvingen kunnen een permanente verwijzing aanvragen als ze nodig hebben om de specialist te zien voor een bepaalde periode van tijd. Inschrijvingen zijn ook verplicht om voorafgaande toestemming of voorafgaande goedkeuring van hun plan te krijgen voordat ze bepaalde diensten ontvangen.
als u bent ingeschreven in een Medicaid Managed Care plan, het Essential Plan, of Child Health Plus, bent u waarschijnlijk ingeschreven in een HMO plan.
Exclusive Provider Organization (EPO)
een ander type managed care plan is een Exclusive Provider Organization (EPO). Net als bij een HMO-plan vereisen EPO-plannen dat ingeschrevenen gebruik maken van in-network providers en kunnen ze geen Out-of-network-dekking ontvangen, behalve in geval van nood of na voorafgaande toestemming. Echter, inschrijvingen zijn niet verplicht om een eerstelijnszorg arts te kiezen, en verwijzingen zijn over het algemeen niet nodig om een specialist te zien. Inschrijvingen zijn verplicht om voorafgaande toestemming of voorafgaande goedkeuring van hun plan te krijgen voordat ze bepaalde diensten ontvangen.
Preferred Provider Organization (PPO)
in tegenstelling tot HMO ’s en EPO’ s staan Preferred Provider Organizations (PPO ‘ s) toe dat ingeschrevenen om welke reden dan ook gebruik mogen maken van Out-of-network providers, maar het plan betaalt doorgaans slechts 70 tot 80% van de out-of-network kosten van diensten op basis van het “toegestane” bedrag van het plan. De inschrijving betaalt de extra 20 tot 30% in de vorm van medeverzekering plus eventuele kosten van de out-of-network provider die hoger zijn dan het “toegestane” bedrag. Dit bovenstaande bedrag wordt “balance billing” genoemd (zie de sectie sleuteltermen). Met een PPO, inschrijvingen zijn niet verplicht om een huisarts te kiezen, en verwijzingen zijn niet vereist om een specialist te zien. Inschrijvingen zijn verplicht om voorafgaande toestemming of voorafgaande goedkeuring van hun plan te krijgen voordat ze bepaalde diensten ontvangen.
Servicepuntplan (POS)
een Servicepuntplan, of POS, is een hybride plan met kenmerken van zowel een HMO-als een PPO-plan. POS-plannen maken het mogelijk inschrijvingen te gebruiken out-of-network providers, maar als ze dat doen moeten ze een groot deel van de kosten zelf te betalen, tenzij hun huisarts verwijst hen naar een specifieke out-of-network specialist. Inschrijvingen zijn verplicht om een eerstelijnsgezondheidszorg arts te kiezen binnen een bepaalde termijn na het inschrijven in het plan, maar verwijzingen zijn niet vereist om specialisten te zien. Inschrijvingen zijn verplicht om voorafgaande toestemming of voorafgaande goedkeuring van hun plan te krijgen voordat ze bepaalde diensten ontvangen.