hur man gör peer-to-peer förhandsgodkännande samtal effektivare

hälsoplaner använder förhandsgodkännande (PA) och andra former av användningshantering (UM) för att kontrollera tillgången till vissa behandlingar i ett försök att minska hälso-och sjukvårdsutgifterna.

Peer-to-peer (P2P) diskussioner mellan läkare och försäkringsbolagsläkare är för ofta bara ett annat hinder för vård, enligt en AMA-rapport om medicinsk Service som antogs vid AMA: s särskilda möte i juni 2021.

”motiveringen bakom P2P är att ge en mer transparent PA-process som är samarbetsvillig och på lämpligt sätt följer relevanta kliniska riktlinjer”, säger rapporten. ”Men för många behandlande läkare representerar P2P-granskning helt enkelt en annan tidskrävande och potentiellt skadlig användning av UM av försäkringsbolag.”

rapporten noterar också att ”PA förblir en toppfråga för läkare och som sådan förtjänar betydande ama-uppmärksamhet och resurser.”

för detta ändamål antog delegaternas hus politik för att förespråka:

• att P2P förhandstillstånd bestämningar måste göras och angripbara i slutet av P2P diskussionen trots förmildrande omständigheter, vilket skulle möjliggöra en bestämning inom 24 timmar efter den diskussionen.
• att den granskande P2P-läkaren måste ha klinisk expertis för att behandla det medicinska tillståndet eller sjukdomen som granskas och ha kunskap om nuvarande, evidensbaserade kliniska riktlinjer och nya behandlingar.
• att P2P förhandsgodkännande granskare följer evidensbaserade riktlinjer som överensstämmer med national medical specialty society riktlinjer där tillgängliga och tillämpliga.
• för en minskning av den totala volymen av hälsoplaner pa krav och uppmana tillfälligt upphävande av alla krav på förhandstillstånd och förlängning av befintliga godkännanden under en deklarerad folkhälso nödsituation.
• att hälsoplaner måste göra allt för att tillgodose läkarens schema när det krävs P2P förhandstillstånd samtal.
• att hälsoplaner inte får kräva PA på något medicinskt nödvändigt kirurgiskt eller annat invasivt förfarande relaterat eller tillfälligt till det ursprungliga förfarandet om det tillhandahålls under en operation eller procedur som redan godkändes eller inte krävde PA.

”försenad och störande behandling på grund av onödiga och byråkratiska krav på förhandstillstånd kan få konsekvenser för liv eller död för patienter-något vi vet från data och undersökningar av läkare”, säger AMA: s President Susan R. Bailey, MD.

”P2P-recensioner är ett annat betungande lagerförsäkringsbolag använder alltmer utan motivering, och peer reviewers är ofta okvalificerade för att bedöma behovet av tjänster för en patient för vilken de har minimal information och till vilken de aldrig har talat eller utvärderat,” sa hon. ”Särskilt under en folkhälsosituation som COVID-19 bör onödiga förhandstillstånd inte stå mellan en patient och vård de behöver.”

läs om de andra höjdpunkterna från Ama-Specialmötet i juni 2021.