Initial Psychiatric SOAP Note Template
det finns olika sätt att slutföra en psykiatrisk tvål (subjektiv, objektiv,bedömning och Plan) Not. Det här är en mall som är avsedd att vägleda dig när du fortsätter att utveckla din tvålstil i den psykiatriska praktiken.
kriterier kliniska anteckningar
informerat samtycke informerat samtycke ges till patienten om psykiatrisk intervjuprocess och psykiatrisk/psykoterapibehandling. Muntligt och skriftligt samtycke erhållet. (Kommer att granska ytterligare samtycke under behandlingsplandiskussion)subjektiv verifiera patientnamn: DOB:
mindre: åtföljd av:
demografisk:
Könsidentifierare notera:
CC:
HPI:
relevant historia i spela in och från patienten: X
under bedömning: patienten beskriver sitt humör som X och indikerade att det har blivit värre med tiden.
patientens självkänsla verkar rättvist, inga rapporterade känslor av överdriven skuld,ingen rapporterad anhedoni, rapporterar inte sömnstörningar, rapporterar inte förändring i aptit, rapporterar intelibido störningar, rapporterar inte förändring i energi,inga rapporterade förändringar i koncentration eller minne.
patienten rapporterar inte ökad aktivitet, agitation, risktagande beteenden, pressat tal eller eufori.Patienten rapporterar inte överdriven rädsla, oro eller panikattacker.Patienten rapporterar inte hallucinationer, vanföreställningar, tvångstankar eller tvång. Patientens aktivitetsnivå, uppmärksamhet och koncentration observerades vara inom normala gränser. Patienten rapporterar inte symptom påätstörning. Det finns ingen ny viktminskning eller vinst. Patienten rapporterar inte symtom på akarakteriologisk natur.
si/ HI/ av: patienten förnekar för närvarande självmordstankar, förnekar SIBx, förnekar mord ideation, förnekar våldbeteende, förnekar olämpligt/olagligt beteende.
verifiera Patient: namn,
tilldelat identitetsnummer (e., journalnummer), datum förfödelse,telefonnummer, Social trygghetnummer,adress, foto.
Includedemographics, chiefcomplaint, subjectiveinformation från thepatient, namn och relationer av otherspresent i theinterview.
HPI:
, tidigare medicinsk ochpsykiatrisk historia,nuvarande mediciner,tidigare Psykmediciner,allergier.
Social Historia, Familjehistoria.Granskning av system (ROS) – om ROS ärnegativ, ”Rosnonbidrag” eller”ROS negativ med undantag för…”
allergier: Nkdfa.(medicinering & amp; mat)
tidigare medicinsk Hx:Medicinsk historia: förnekar hjärt -, andnings -, endokrina och neurologiska problem, inklusive huvudskada i historien.Patienten förnekar historia av kronisk infektion, inklusive MRSA, TB, HIV och Hep C. kirurgisk historia ingen kirurgisk historia rapporterad
tidigare psykiatrisk HX:tidigare psykiatriska diagnoser : ingen rapporterad.Beskriver sjukdomsförloppet.Tidigare läkemedelsförsök: inga rapporterade.
säkerhetsproblem: historia av våld mot sig själv: ingen rapporteradhistoria av våld till andra: ingen rapporteradehörselhallucinationer: visuella hallucinationer:
psykisk hälsa behandlingshistoria diskuterad: historia av öppenvård: inte rapporterattidigare psykiatriska sjukhusinläggningar: inte rapporteratprior substansmissbruksbehandling: inte rapporterad
Traumahistoria: klienten rapporterar inte historia av trauma inklusive missbruk, våld i hemmet, bevittnastörande händelser.
substansanvändning: klienten förnekar användning eller beroende av nikotin/tobaksprodukter.Klienten rapporterar inte missbruk av eller beroende av ETOH och andra olagliga droger.
nuvarande mediciner: inga nuvarande mediciner.(Preventivmedel): Kosttillskott:
tidigare Psych med-studier:
familjemedicinsk HX:
Familjepsykiatrisk HX: Substansanvändningpsykiatriska diagnoser/hospitaliseringutvecklingsdiagnoser
Social historia:
patienten är samarbetsvillig och bekant, visas utan akut nöd och fullt orienterad x 4. Patienten är dressadtillräckligt för ålder och säsong. Psykomotorisk aktivitet uppträder inom normal.Presenterar med ögonkontakt, påverka -,, med rapporterat humör av”x”. Tal:, hastighet, volym / ton with.TC: innehåll framkallade, självmordstankar och mord ideation.Processen visas , ,.Kognition verkar grovt intakt med uppmärksamhetsspänning & amp; koncentration ochgenomsnittlig kunskapsfond.Dom visas. Insight visas
patienten kan formulera behov, är motiverad för efterlevnad och efterlevnad av läkemedelsregimen.Patienten är villig och kan delta med behandling, disposition och urladdningsplanering.
diagnostisk testning: PHQ-9, psykiatrisk bedömning
bedömning Dsm5 diagnos: med ICD-10-koder
Dx: – Dx: – Dx: –
Patient förmågan / kapaciteten verkar svara på psykiatriskmediciner / psykoterapi och verkar behovet av mediciner/psykoterapioch villig att upprätthålla vidhäftande.Granskade potentiella risker & amp; fördelar, svarta Boxvarningar och alternativ inklusive minskande behandling.
inkludera dina resultat, diagnos ochdifferentialer (DSM-och annan medicinsk diagnos) tillsammans medicd-10-koder,behandlingsalternativ och patientinmatning när det gäller behandlingsalternativ (om möjligt), inklusive hinder för behandling.
Informerad Samtyckeplan Slutenvård: Psykiatrisk. Medger att X enligt HPI. Beräknad vistelse 3-5 dagar
patienten befinns vara och beteende. Patient sannolikt
inkludera en specificplan, includingmedications & amp; dosering& amp; titrationconsiderations, labwork beställt,
hänvisningar till psykiatricand medicalproviders, therapyrecommendations,holistic alternativ andcomplimentarytherapies, andrationale för yourdecisions. Inkluderanär du villse patienten nästa.Denna omfattande plan bör relatera direkt till din bedömning ochinkludera patientutbildning.
utgör en risk för sig själv och en risk för andra vid denna tidpunkt.Patientens onormala uppfattningar och verkar svara på interna stimuli.
farmakologiska interventioner: inklusive dosering, rutt och frekvens och icke-farmakologisk:
https: / / www.. är ett utmärkt alternativ för många kvinnor som upplever några menstruationscykelklagomål. Jag börjar vanligtvis vid 50 mg och flyttar till 100 vecka 6-8. f / u inom 2 veckor initialt sedan var 6-8 veckor. Psykoterapi remiss för Cbundervisning, inklusive hälsofrämjande, underhåll och psykosociala behov. NRT anges.
säkerhetsplanering för säkerhet i Brasilien diskutera försämring av sx och när du ska kontakta kontoret eller rapportera till EDReferrals: endokrinolog för diabetesFollow-up, inklusive return to clinic (RTC) med tidsram och anledning och eventuella laboratorier som behövs för nextvisit 2 veckor
☒ > 50% tid rådgivning / samordning av vård.
tid i psykoterapi 18 minuter
besök varade 55 minuter
Faktureringskoder för besök: XXXXXX
____
namn, titel
datum: tid: x brasilian