i staten New York får du antingen dina hälsovårdstjänster via fee-for-service (FFS) eller en hanterad vårdplan. Om du är inskriven i FFS Medicaid eller Original Medicare betyder det att du kan gå till någon leverantör eller sjukhus som accepterar din försäkring och Medicaid eller Medicare betalar för varje tjänst som tillhandahålls. Till skillnad från FFS, om du är inskriven i en hanterad vårdplan måste du följa vissa regler för att få tillgång till medicinsk vård. Managed care planer har avtal med leverantörer och sjukhus för att ge vård för sina medlemmar. Nedan följer en allmän lista över de olika typerna av hanterade vårdplaner som erbjuds i staten New York. Alla managed care plan inskrivna har rätt att lämna in ett klagomål eller ett överklagande om de tror att de har nekats en tjänst de har rätt till.
för mer information om ytterligare tjänster som omfattas av din hanterade vårdplan, kontakta din medlemshandbok eller kontakta CHA på 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
i en plan för Health Maintenance Organization (HMO) måste anmälare använda leverantörer i nätverket och kan inte få täckning utanför nätverket, utom i en nödsituation eller efter förhandsgodkännande. Inskrivna är skyldiga att välja en primärvårdsläkare i en HMO inom en viss tidsram efter inskrivning i planen, eller planen kommer att välja en för dig. Remisser kan krävas från primärvårdsläkare för att se en specialist, och inskrivna kan begära en stående remiss om de behöver träffa specialisten under en viss tidsperiod. Anmälare måste också få förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande från sin plan innan de får vissa tjänster.
om du är inskriven i en Medicaid Managed Care plan, Essential Plan eller Child Health Plus, är du sannolikt inskriven i en HMO-plan.
exklusiv leverantörsorganisation (EPO)
en annan typ av hanterad vårdplan är en exklusiv leverantörsorganisation, eller EPO. Som med en HMO-plan kräver EPO-planer att de använder leverantörer i nätverket och kan inte få täckning utanför nätverket, utom i en nödsituation eller efter förhandsgodkännande. Emellertid är inskrivna inte skyldiga att välja en primärvårdsläkare, och remisser krävs i allmänhet inte för att se en specialist. Anmälare måste få förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande från sin plan innan de får vissa tjänster.
Preferred Provider Organization (PPO)
till skillnad från HMO och EPOs tillåter Preferred Provider Organizations (PPO) att enrollees använder leverantörer utanför nätverket av någon anledning, men planen betalar vanligtvis bara 70 till 80% av kostnaden för tjänster utanför nätverket baserat på planens ”tillåtna” belopp. Anmälaren betalar ytterligare 20 till 30% i form av samförsäkring plus eventuell avgift från leverantören utanför nätverket som ligger över det ”tillåtna” beloppet. Ovanstående belopp kallas ”balansräkning” (se avsnittet nyckelvillkor). Med en PPO är inskrivna inte skyldiga att välja en primärvårdsläkare, och hänvisningar krävs inte för att se en specialist. Anmälare måste få förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande från sin plan innan de får vissa tjänster.
point of Service Plan (POS)
en Point of Service Plan, eller POS, är en hybridplan med funktioner i både en HMO och en PPO-plan. POS-planer tillåter inskrivna att använda leverantörer utanför nätverket, men om de gör det måste de betala mycket av kostnaden själva om inte deras primärvårdsläkare hänvisar dem till en specifik specialist utanför nätverket. Inskrivna är skyldiga att välja en primärvårdsläkare inom en viss tidsram efter inskrivning i planen, men remisser krävs inte för att se specialister. Anmälare måste få förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande från sin plan innan de får vissa tjänster.