Out-of-Pocket gränser för Medicare

Out-of-pocket kostnader kan vara oroande, särskilt om du diagnostiseras med en allvarlig sjukdom eller har en kronisk sjukdom. Sådana kostnader kan dra fokus från att få ordentlig medicinsk vård.

Data från en 2019 Gallup–West Health survey fann att en av fyra personer har försenat medicinska behandlingar på grund av kostnad, och 45% av människor fruktar konkurs om de skulle ha en hälsokris.

så mycket som Medicare är tippad som Prisvärda, det kan fortfarande vara kostsamt. Årliga självrisker, månatliga premier, samförsäkring och copays lägger till och Original Medicare (Del A och Del B, som drivs av den federala regeringen) har inget tak på Out-of-pocket-utgifter.

det finns dock gränser för receptbelagda läkemedelsplaner (Del D) och Medicare Advantage (del C).

Medicare Advantage Plans

du kan välja att anmäla dig till Original Medicare eller Medicare Advantage, som drivs av privata försäkringsbolag med lagstadgade krav som fastställts av den federala regeringen. Allt som Original Medicare täcker omfattas också av Medicare Advantage, även om Medicare Advantage kan lägga till kompletterande fördelar för tjänster som Original Medicare inte täcker.

om du väljer att anmäla dig till en Medicare Advantage-plan kan du betala en månatlig premie för den planen, men du kommer fortfarande att vara på kroken för att betala del B-premier till regeringen: $170.10 till $578.30 år 2022, beroende på din inkomst. Coinsurance, copay och avdragsgilla belopp kommer dock att fastställas av din hälsoplan.

Affordable Care Act kräver privata hälsoplaner, inklusive Medicare Advantage, för att sätta gränser för utgifterna varje år. Detta förhindrar försäkringsbolag från att dra nytta av din hälsa.

Centers for Medicare & Medicaid Services sätter en maximal out-of-pocket (MOOP) gräns för vård beroende på vilken typ av Medicare Advantage plan du har. Dessa gränser är inte godtyckliga. De återspeglar den 95: e percentilen av projicerade Out-of-pocket-utgifter för Medicare-tjänster av stödmottagare under ett visst år.

moop-gränser för 2022 är:

• health maintenance organization (HMO) planer: MOOP är inställd på $7,550 för all vård du får i nätverket. Det finns inget tak för utgifter utanför nätverket.
• Preferred provider organization (PPO) planer: MOOP är satt till $7,550 för in-network care och $11,300 för in – och out-of-network care kombinerat.
• Private fee-for-service (PFFS) planer: den kombinerade MOOP är $7,550.

varje försäkringsgivare har möjlighet att frivilligt minska den gränsen för att minska den ekonomiska bördan för sina förmånstagare. Detta kan vara en taktik för att dra in fler människor för att anmäla sig till sina planer.

inte alla Out-of-pocket utgifter ingår i MOOP. Det inkluderar endast tjänster som omfattas av Original Medicare. Det innebär att kompletterande förmåner som erbjuds av vissa Medicare Advantage-planer kanske inte beaktas.

dessutom behandlas alla pengar som spenderas ur fickan på receptbelagda läkemedel separat och räknas inte mot planens MOOP.

Del D Receptplaner

enligt Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Part D spenderade $183 miljarder och Medicare Part B spenderade $37 miljarder på receptbelagda läkemedel i 2019—tillsammans om $20 miljarder mer än i 2018. Läkemedelskostnaderna stiger snabbare än inflationen, och Medicare-mottagarna vill minska sina out-of-pocket-utgifter.

oavsett om du är på en fristående Medicare Part D receptbelagd läkemedelsplan eller en Medicare Advantage-plan som innehåller Del D-täckning-även kallad en MAPD-plan-finns det Out-of-pocket-utgiftsgränser du behöver förstå:

• Initial täckningsgräns: detta är det belopp du kommer att spendera innan du når täckningsgapet (”munkhålet”) i din receptbelagda läkemedelstäckning. Detta inkluderar hur mycket du spenderar på din självrisk, samförsäkring och copays, liksom hur mycket Medicare betalar mot dina droger. För 2022 är detta belopp satt till $4,430. När du når den ursprungliga täckningsgränsen betalar du 25% för var och en av dina receptbelagda läkemedel, även om du betalat mycket mindre fram till den tiden.
• True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): det belopp du spenderar innan du lämnar täckningsgapet är satt till $2,620 i 2022. Detta inkluderar alla samförsäkringar och copays du betalar för varumärke eller generiska läkemedel, eventuella märkesnamnstillverkarrabatter, eventuella läkemedelsnamnssubventioner eller betalningar för dina läkemedel som gjorts av AIDS Assistance Programs, Indian Health Service eller ett statligt Läkemedelsassistansprogram (SPAP). Till skillnad från den ursprungliga täckningsgränsen inkluderar den inte det belopp som Medicare betalar mot dina droger. Den initiala täckningsgränsen och denna täckningsgapgräns tillsammans lägger till trupp, vilket är $7,050 för 2022. När du når trupp, är du berättigad till katastrofal täckning där dina kostnader minskas till $3.95 för generiska läkemedel och $9.85 för varumärkesdroger.

inte alla mediciner kommer att räknas mot dessa out-of-pocket gränser. Dina mediciner måste anges på planens formulary; om de inte är det, måste de godkännas av din plan i en täckningsbestämning.

där du får dina mediciner betyder också. Dina mediciner kan inte ha köpts från ett främmande land. Mer till den punkten bör de köpas på ett av dina Medicare-planens nätverksapotek, eller det borde finnas en policygodkänd anledning för dig att använda ett apotek utanför nätverket.

Original Medicare

majoriteten av mottagarna får del A-Premier gratis. I så fall betalade de eller deras make in i systemet med 10 eller fler år (40 eller fler kvartaler) av Medicare-beskattad anställning. De som inte betalade tillräckliga skatter kommer att betala dyra premier på $274 per månad 2022 för dem som arbetade 30 till 39 kvartal och $499 för dem som arbetade färre än 30 kvartal.

en sjukhusvistelse kostar $1,556 för de första 60 dagarna och $389 dagligen för dagar 61 till 90. Efter en kvalificerad sjukhusvistelse på minst tre inpatientdagar täcks rehabiliteringsvistelser i en skicklig vårdanläggning gratis de första 20 dagarna, men kostar sedan $194,50 per dag för en vistelse upp till 100 dagar. Därefter är alla kostnader mottagarens ansvar.

del B täckning har en årlig självrisk på $233 i 2022 och månatliga premier som sträcker sig från $170.10 till $578.30 beroende på din inkomst. Om din vårdgivare accepterar uppdrag, vilket innebär att de godkänner det årliga Medicare-avgiftsschemat, kommer de flesta förebyggande screeningtest att vara gratis för dig. Medicare täcker 80% av kostnaderna annars, vilket gör att du kan betala en 20% Del B-försäkring.

även om Original Medicare inte har något lock på Out-of-pocket-utgifter, betyder det inte att det inte finns något sätt att spara. Du kan dra nytta av Medicare Supplement Insurance, även känd som en Medigap-policy, som kan betala några av dessa kostnader för dig. I många fall kommer de månatliga premierna i Medigap-planen att vara mycket mindre än summan av självrisker, samförsäkring och copays du skulle betala under året.

du kan också vara berättigad till ett av fyra Medicare-sparprogram. Om du uppfyller inkomst-och tillgångskriterier kanske du inte behöver betala för del a-premier och del B-samförsäkring, copays, självrisker och premier.

ett ord från Verywell

hälso-och sjukvård är dyrt, och Medicare är inget undantag. Centers for Medicare & Medicaid Services syftar till att minska bördan av dessa kostnader genom att sätta out-of-pocket gränser för Medicare Advantage och Medicare Part D receptbelagda läkemedel planer. Din utgiftsgräns bestäms av vilken typ av plan du väljer, så välj klokt.