Patientcentrerad kommunikation: ett sofistikerat förfarande / BMJ Kvalitet & Säkerhet

• patientcentrerad vård
• informationsteknik
• evidensbaserad medicin
• kvalitetsförbättring inom hälso-och sjukvården
• patientsäkerhet
• diagnostiska fel

Institutet för medicin identifierar patientcentrerad vård som en av de väsentliga delarna av vård av hög kvalitet.1 de definierar patientcentrerad vård som ’respektera och svara på patienternas önskemål, behov och preferenser, så att patienterna kan göra val i sin vård som bäst passar deras individuella omständigheter’. Studier visar att patientcentrerad vård är förknippad med förbättrade hälso-och sjukvårdsresultat, särskilt hos patienter med kroniska sjukdomar.2-8 det verkar som om det skulle vara både viktigt och enkelt att leverera denna typ av vård. Men det är faktiskt mycket svårt att göra det bra.

patientcentrerad vård kräver att läkare och andra vårdgivare har kommunikationsförmåga för att framkalla patienters sanna önskemål och att känna igen och svara på både deras behov och deras känslomässiga problem. Så mycket som någon teknisk skicklighet är kommunikation ett sofistikerat förfarande—en som måste läras och finslipas under hela sin karriär.

patienter bedömer kvaliteten på sin vård till stor del genom sina erfarenheter av att prata med sina läkare. När patienter känner att läkarna lyssnar noga, förstår deras behov och ger information på ett tydligt sätt, är de troligtvis nöjda med sin vård. Som i artikeln av Fossli Jensen et al,9 de flesta patienter som upplever denna typ av vård kommer att betygsätta läkaren högt på alla typer av frågeformulär för patientnöjdhet.Som sagt, alla mätverktyg för patientnöjdhet tenderar att generera mycket sneda resultat, med patienter som tilldelar mycket positiva betyg till de flesta kliniska möten. Men när patienter känner att läkaren rusade genom mötet och inte gav dem tillräckligt med information, rapporterar de missnöje med sin vård och lämnar oftare formella klagomål eller till och med söker rättslig hjälp när dåliga resultat också uppstår. Berättelser finns i överflöd i lekpressen om störningar i kommunikationen mellan välmenande läkare och bittert besvikna patienter. Kort sagt, patienter lägger stort värde på kvaliteten på läkarkommunikation.

med gott om bevis på vikten av kommunikation till patientresultat, tillfredsställelse med vård och till och med medicolegal risk, bry dig inte om det inneboende värdet för patienter, skulle man tro att kommunikationsförmåga skulle få stor uppmärksamhet—under medicinsk utbildning och kanske till och med pågående bedömning och förbättring som en del av kontinuerlig professionell utvecklingsverksamhet. Faktum är att kompetensen hos patientcentrerad kommunikation sällan lärs ut trots långvariga uppmaningar till uppmärksamhet på denna fråga.10 11

medicinska studenter lär sig att ta en historia, men denna undervisning fokuserar främst på de grundläggande färdigheterna att samla in information som är nödvändig för att ställa en diagnos. Under forskarutbildningen utvecklar invånarna vidare sina diagnostiska och administrativa färdigheter för att ta hand om patienter genom erfarenhet och övervakning. Men sällan får praktikanter instruktioner i kommunikation eller specifik feedback om deras prestationer som kommunikatörer. Dessutom finns det nästan inga möjligheter för praktiserande läkare att lära sig nya kommunikationsförmåga. Även om sådana möjligheter fanns, får läkare inte systematisk feedback om deras interaktioner med patienter. Följaktligen inser de flesta läkare inte att de kan förbättra dessa färdigheter.

denna brist på uppmärksamhet på att lära sig nya kommunikationsförmåga skiljer sig markant från den vanliga praxisen hos läkare som fortsätter att finslipa sin kunskapsbas inom medicinsk vetenskap och, i vissa specialiteter, att lära sig nya tekniska procedurer—som ny icke-invasiv endoskopi eller perkutan hjärtteknik. Läkare erkänner förvärvet av ny information och tekniska färdigheter som en del av deras yrkesverksamhet under sin karriär livstid. Däremot betraktar de i allmänhet inte att lära sig att kommunicera effektivt i utmanande situationer—som att hjälpa patienter att göra komplexa val under medicinska osäkerheter, avslöja medicinska fel eller bryta dåliga och oroande nyheter—som en del av deras fortsatta professionella utveckling. De flesta läkare antar att de redan gör dessa saker bra.

Fossli Jensen et al9 finner att både patienter och expertbedömare av kommunikation identifierade en handfull läkare som svaga i sin kommunikationsförmåga. Eftersom patienter sällan betygsätter sina läkare dåligt består denna grupp av ganska extrema avvikare som saknar grundläggande kommunikationsförmåga. Dessa läkare behöver tydligt feedback och instruktioner. Troligtvis är de inte medvetna om sina brister—hur skulle de förväntas veta när deras färdigheter troligen inte har bedömts sedan de avslutat sin träning (och kanske inte ens under träning)?

författarna föreslår att inte bara ’outliers’ men alla läkare kan dra nytta av kommunikationsutbildning inklusive lite feedback om deras färdigheter. I en anda av kontinuerlig kvalitetsförbättring kunde alla läkare granska sina prestationer på sin rutinmässiga kommunikation och utveckla en kvalitetsförbättringsplan på vissa områden. Alla läkare kan bedöma sina färdigheter i rutinmässiga aspekter av patientcentrerad kommunikation: främja helande relationer, utbyta information, svara på känslor, hantera osäkerhet, fatta beslut och möjliggöra självhantering. Dessutom kan de finslipa färdigheter på högre nivå som att avslöja fel-de flesta läkare har aldrig lärt sig färdigheter inom detta område.10 12 13 denna typ av lärande sker bäst med hjälp av någon metod för observation, återkoppling och självreflektion. Precis som att lära sig någon annan typ av procedur kräver kommunikationsförmåga övning, feedback och upprepade försök att förbättra. En nyligen recension10 föreslår metoder för att ge utbildning för olika nivåer av läkarelever.

Hur kan vi bäst mäta patientcentrerad kommunikation? Flera metoder finns, inklusive: direkt observation av lärare, videoband eller ljudbandsanalys av experter, standardiserade patienter för att testa specifika färdigheter och övervakning av både patientnöjdhet och patientklagomål.11 14 Det är dock logistiskt svårt att videoband besök och direkt observation är dyrt. Den vanligaste metoden är mätning av patientupplevelsen baserat på betyg och den vanligaste av dessa är undersökningen Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS).15 CAHPS patientundersökning innehåller sex diskreta objekt, varje betyg en aspekt av kommunikation (t. ex., ’under ditt senaste besök, gav denna läkare dig lätt att förstå instruktioner…?’), och den övergripande tillfredsställelse objekt som används av Fossli Jensen et al.9

CAHPS-forskning visar att 45 frågeformulär per läkare är nödvändiga för att uppnå en pålitlighetskoefficient på 0,70—en nivå av tillförlitlighet som behövs för utvärdering av höga insatser som offentlig rapportering eller läkarbetalning.15 men lägre antal undersökningar kan vara acceptabelt, trots lägre läkare nivå tillförlitlighet, för Formativ återkoppling till läkare. Dessutom kan betyg på de enskilda cahps-objekten ge feedback om specifika kommunikationsförmåga för kvalitetsförbättringsändamål. Faktum är att denna bedömningsmetod används av certifieringsnämnderna i USA som en del av underhållet av certifieringsprocessen och läkare kan välja att genomföra övningsförbättring baserat på patientnöjdhetsbetyg.

läkare uttrycker ibland oro för att effektiv kommunikation tar tid-något som är bristfälligt med trycket att se fler patienter på en dag. Utan tvekan kräver effektiv kommunikation tid. Hur kan man berätta för en patient att han eller hon har en ny diagnos av cancer och sedan skynda ut ur rummet? Att lyssna på patienternas oro, ta itu med patienternas oro och hjälpa patienter att bestämma om de ska genomgå riskfyllda förfaranden kräver alla tid. Tid ensam garanterar dock inte effektiv kommunikation—färdigheter är viktiga.

om vi försöker ge högsta kvalitet på vården till våra patienter, måste vi lära oss dessa färdigheter och öva dem rutinmässigt. Vi måste tillämpa samma kvalitetsförbättringsstrategier för att finslipa dessa färdigheter som vi gör för andra aspekter av vår praxis. Patientfrågeformulär är en källa till feedback som kan hjälpa oss att förbättra. Videoinspelningar, 16 periodiska observerade interaktioner med standardiserade patienter17 och användningen av multisource feedback18 ger andra verktyg för bedömning. Oavsett vilka verktyg vi använder bör vi samla in data regelbundet, analysera resultaten jämfört med kamrater och fortsätta förbättra—för alltid.