väsentliga kritiska vårdfärdigheter 1:Vad är kritisk vårdvård?

Inledning

Intensivvårdssjuksköterskor ger expert, specialistvård till de mest allvarligt sjuka eller skadade patienterna på intensivvårdsavdelningar och det bredare sjukhuset. De är välutbildade och skickliga säkerhetskritiska yrkesverksamma som arbetar som en del av ett tvärvetenskapligt team. Kritisk vård klassificeras med fyra nivåer av patientskärpa, som beskrivs i Tabell 1. Uppdaterade riktlinjer för tillhandahållande av intensivvårdstjänster (Faculty of Intensive Care Medicine, 2019) rekommenderar att Nivå-3–patienter ska ha ett lägsta registrerat Sjuksköterska-patientförhållande på 1:1 och nivå–2-patienter måste ha ett lägsta Sjuksköterska-patientförhållande på 1:2.

för att leverera högkvalificerad vård, genomgår sjuksköterskor med kritisk vård forskarutbildning och fortlöpande utbildning. Step Competency Framework stöder kritisk vård Sjuksköterska utbildning; för att kunna leverera högkvalitativ vård till patienter behöver personalen kunskap och färdigheter så att de kan arbeta på högsta nivå, med standardisering över alla kritiska vårdenheter. Steg 1 för vuxen kritisk vård börjar när en sjuksköterska utan tidigare erfarenhet av specialitet börjar arbeta i intensivvård medicin. Steg 2 och 3 bör införlivas i akademiska intensivvårdsprogram.

sjuksköterskor för kritisk vård leder också många uppsökande team som identifierar, övervakar och initierar snabb behandling för att förhindra klinisk försämring och stödja sjuksköterskor (Department of Health, 2000). De erbjuder avancerad systembedömning och räddning innan oåterkallelig försämring och hjärtstopp äger rum.

denna artikel är den första i en sexdelad serie om viktiga kritiska vårdfärdigheter, som syftar till att utforska viktiga kritiska vårdkompetenser.

hantering av organdysfunktion

tillträde till en intensivvårdsenhet beror vanligtvis på organdysfunktion eller organsvikt. Andningsfel ensam leder till cirka 100 000 årliga antagningar till kritisk vård i Storbritannien (FICM, 2019). Målet är att korrigera eller ge stöd till dessa dysfunktionella organ. Tekniska och medicinska framsteg under de senaste decennierna har inneburit betydande tillväxt i behandlingar och interventioner och effektivare hantering av patienter som behöver organstöd.

de vanligaste interventionerna inkluderar mekaniska ventilatorer, infusionsanordningar och njurersättningsterapi. Tabell 2 beskriver de ingrepp som används för olika fysiologiska system.

patientövervakning och dokumentation

det är viktigt att samla in exakta data om fysiologiska parametrar – såsom syremättnad (SpO2), hjärtfrekvens och vätskebalans – vid sängen hos patienten som är kritiskt sjuk. Vanligtvis kommer varje patient att ha sin egen bildskärm som visar en rad kliniska faktorer (ruta 1) och ger återkoppling i realtid för att hjälpa till att utvärdera kritiska vårdinterventioner och upptäcka eventuella försämringar eller nödsituationer snabbt.

sjuksköterskor med kritisk vård behöver teknisk skicklighet och kunskap för att effektivt använda och tolka sängmonitorer. En ytterligare gemensam teknisk resurs är clinical information system (CIS), som kan registrera och bearbeta stora mängder data, såsom:

• patientfysiologiska observationer;
• vård eller interventioner levererade;
• Medicinplaner.

FICM (2019) belyser hur en CIS inte bara kan förbättra effektiviteten utan också minska fel och förbättra efterlevnaden av standarder eller riktlinjer.

psykosocial vård

holistisk patientcentrerad vård-som beskrivs av Jasemi et al (2017) – är avgörande i kritisk vård, med effektiv psykosocial vård och kulturell, andlig och familjevård är av särskild betydelse. Omedelbart vid tillträde till en kritisk vårdinställning utsätts patienter för ett angrepp av fysiska och psykosociala stressorer inklusive:

• fysisk smärta;
• en okänd miljö; utrustning och behandlingar;
• sensoriska störningar;
• isolering från familjen;
• förlust av autonomi;
• nedsatt kommunikation;
• rädsla för sitt liv (Kiekkas et al, 2010).

det kan leda till allvarlig känslomässig nöd och utveckling av delirium, ångest, depression och posttraumatisk stressstörning (PTSD) (Hatch et al, 2018)-som alla kan kvarstå långt efter patientens fysiska återhämtning och urladdning från sjukhus (Ewens et al, 2018).

psykosocial vård anses ofta vara prövstenen för personcentrerad vård och hänvisar i denna inställning till stödjande ingrepp som kan mildra stressorerna i samband med kritisk sjukdom. Evidensbaserade åtgärder som alla kan hjälpa till att inkludera:

• ge information och förklaringar;
• regelbundet Orientera patienten till datum, tid och plats;
• försäkran;
• empatisk beröring;
• tidig mobilisering;
• familjebesök;
• upprätthålla tydliga natt-och dagrutiner;
• minimera buller (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons och Walters, 2019).

Delirium är särskilt oroande hos patienter som är kritiskt sjuka och har ett incidensintervall på 45-87% (Cavallazzi et al, 2012). Det kännetecknas av den akuta uppkomsten av cerebral dysfunktion, med en förändring eller fluktuation i grundläggande mental status, ouppmärksamhet, oorganiserat tänkande eller en förändrad medvetenhetsnivå (NICE, 2019). Delirium är förknippat med betydande ökningar av dödlighet, sjuklighet och sjukhusvistelse, samt att ha långsiktiga konsekvenser som kognitiv försämring, PTSD, ångest och depression (Cavallazzi et al, 2012) så förebyggande, tidigt erkännande och effektiv hantering av det är av största vikt. ABCDEF bundle of care kan hjälpa till:

• bedömning, förebyggande och hantering av smärta;
• väcka patienten och göra en spontan andningsförsök;
• val av sedering och analgesi;
• bedömning, förebyggande och hantering av Delirium;
• tidig mobilisering;
• Familjeengagemang (Marra et al, 2017) .

kulturell och andlig vård

en patients kulturella och andliga bakgrund påverkar många aspekter av omvårdnad i kritisk vård, såsom patient-och familjeroller, kommunikation, näring, värderingar och övertygelser mot hälsa, vård och behandlingar och vård i slutet av livet. Noggrann bedömning av patienternas hälsoförtroende, kommunikationsbehov, sociala nätverk och familjedynamik, kostbehov, religiösa metoder och värderingar är avgörande för att planera och leverera kulturellt känslig och andlig vård som bidrar till livskvalitet, Vård och tillfredsställelse hos patienter såväl som deras familjer (Willemse et al, 2020).

familjevård

familjemedlemmar till patienter som är kritiskt sjuka kan spela en viktig roll – ofta agerar som surrogatbeslut beslutsfattare – och vara avgörande för att ge emotionellt och socialt stöd. Släktingar kan dock uppleva extrem stress, rädsla och ångest, både under och efter patientens inträde. Släktingar är också utsatta för pågående psykiska sjukdomar som PTSD, ångest och depression (Johnson et al, 2019). Sjuksköterskor behöver utveckla ett samarbete med dem för att effektivt identifiera och ta itu med deras omedelbara behov, samt förbereda dem för att klara av sin älskade ansvarsfrihet och pågående rehabilitering. Familjer behöver ärlig och aktuell information, försäkran, närhet, komfort och stöd (Scott et al, 2019).

rehabilitering

kritisk sjukdom kan orsaka betydande långsiktiga fysiska och icke-fysiska problem för patienter, och rehabilitering är viktigt för att förbättra återhämtningen. Nationella riktlinjer, som de av FICM (2019) och National Institute for Health and Care Excellence (2017), har stött detta, i syfte att förbättra dessa patienters fysiska, psykologiska och kognitiva resultat.

patienter ska bedömas i följande nyckelfaser:

• inom fyra dagar efter tillträde till en intensivvårdsavdelning, eller tidigare om de släpps ut;
• strax före urladdning till vårdbaserad vård;
• vid mottagande av vårdbaserad vård;
• före urladdning till hem-eller samhällsomsorg;
• två till tre månader efter urladdning från intensivvården.

rehabilitering ska vara patientcentrerad, involvera hela tvärvetenskapliga teamet och ske genom hela patientvägen, med planer uppdaterade när patientens tillstånd förändras (FICM, 2019). Sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, tal-och språkterapeuter, intensivvårdssjuksköterskor och läkare samt patienter och deras familjer har alla en roll.

korta kliniska bedömningar ska göras med alla patienter i kritisk vård för att identifiera deras risk för fysisk och icke – fysisk sjuklighet. En kort klinisk bedömning är tillämplig för patienter som förväntas återhämta sig snabbt, trots att de behöver initial nivå-3-Vård, och bör bedöma en rad faktorer (Ruta 2). Om patienten bedöms vara i riskzonen bör en omfattande klinisk bedömning göras; detta kommer också att bedöma fysisk och icke-fysisk risk (ruta 3).

under bedömningen av dessa patienter kan en rad verktyg användas inklusive följande:

• sjukhus ångest och Depression poäng (Zigmond och Snaith, 1983);
• Barthel-aktiviteter i Daily Living Index (Wade och Colin, 1988);
• Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (Corner et al, 2013).

många kritiska vårdenheter tillhandahåller uppföljningstjänster för patienter efter urladdning, vilket ger dem tillgång till en rad hälso-och sjukvårdspersonal, inklusive sjuksköterskor för kritisk vård, för att bedöma fysisk och icke-fysisk återhämtning (NICE, 2017). Om dessa inte är tillgängliga kan patienter riktas till ICU-steg (www.icusteps.org), som kan hjälpa till att stödja patienter och familjer som drabbats av kritisk sjukdom.

slutsats

denna artikel syftar till att ge en översikt över kritisk vård och sjuksköterskans roll. Följande artiklar i denna serie kommer att undersöka mer detaljerat viktiga frågor som rör hanteringen av patienter som är kritiskt sjuka.