New Yorkin osavaltiossa saat terveydenhuoltopalvelusi joko FFS: n (FFS) tai hallinnoidun hoitosuunnitelman kautta. Jos olet kirjoilla FFS Medicaid tai alkuperäinen Medicare, tämä tarkoittaa, että voit mennä mihin tahansa palveluntarjoajaan tai sairaalaan, joka hyväksyy vakuutuksesi ja Medicaid tai Medicare maksaa jokaisesta tarjotusta palvelusta. Toisin kuin FFS, jos olet kirjautunut hallittuun hoitosuunnitelmaan, sinun on noudatettava tiettyjä sääntöjä päästäksesi hoitoon. Hallinnoiduilla hoitosuunnitelmilla on sopimukset palveluntarjoajien ja sairaaloiden kanssa jäsentensä hoidosta. Alla on yleinen luettelo eri hallitun hoidon suunnitelmia tarjotaan New Yorkin osavaltiossa. Kaikilla hallitulla hoitosuunnitelmaan ilmoittautuneilla on oikeus tehdä valitus tai valitus, jos he katsovat, että heiltä on evätty palvelu, johon heillä on oikeus.
lisätietoja hallinnoidun hoitosuunnitelmasi kattamista lisäpalveluista saat jäsenkäsikirjastasi tai ota yhteyttä CHA: han numeroon 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
in a Health Maintenance Organization (HMO) plan, enrollees are required to use in-network providers and cannot receive out-of-network coverage, except in an emergency or after prior authorisation. Ilmoittautuneiden on valittava HMO: n perusterveydenhuollon lääkäri tietyn ajan kuluessa ilmoittautumisen jälkeen, tai suunnitelma valitsee sinulle sellaisen. Perusterveydenhuollon lääkäreiltä voidaan vaatia lähetteitä erikoislääkärin vastaanotolle, ja ilmoittautuneet voivat pyytää pysyvän lähetteen, jos he tarvitsevat erikoislääkärin vastaanotolle tietyn ajan. Ilmoittautuneilta vaaditaan myös ennakkohyväksyntä tai ennakkohyväksyntä suunnitelmastaan ennen kuin he saavat tiettyjä palveluja.
jos olet kirjoilla Medicaid-hoitosuunnitelmassa, välttämättömässä hoitosuunnitelmassa tai Child Health Plus-ohjelmassa, olet todennäköisesti kirjoilla terveydenhuollon hoitosuunnitelmassa.
Exclusive Provider Organization (EPO)
toinen hallitun hoitosuunnitelman tyyppi on Exclusive Provider Organization eli EPO. Kuten HMO-suunnitelmassa, EPO-suunnitelmissa rekisteröityjen on käytettävä verkon sisäisiä tarjoajia, eivätkä he voi vastaanottaa verkon ulkopuolista kuuluvuutta, paitsi hätätilanteessa tai ennakkohyväksynnän jälkeen. Ilmoittautuneiden ei kuitenkaan tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä, eikä lähetteitä yleensä tarvita erikoislääkärin vastaanotolle. Ilmoittautuneilta vaaditaan ennakkohyväksyntä tai ennakkohyväksyntä suunnitelmastaan ennen kuin he saavat tiettyjä palveluja.
Preferred Provider Organization (PPO)
toisin kuin HMOs ja EPOs, Preferred Provider Organizations (Ppos) sallii ilmoittautuneiden käyttää verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia mistä tahansa syystä, mutta järjestelyssä maksetaan tyypillisesti vain 70-80% verkon ulkopuolisista palveluista aiheutuvista kustannuksista järjestelyn salliman summan perusteella. Ilmoittautunut maksaa lisäksi 20-30 prosenttia rinnakkaisvakuutuksen muodossa sekä kaikki verkon ulkopuolisen tarjoajan veloitukset, jotka ylittävät ”sallitun” summan. Tätä edellä mainittua summaa kutsutaan ”taselaskutukseksi” (Katso avainsanat-osio). PPO: lla ilmoittautuneiden ei tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä, eikä lähetteitä tarvita erikoislääkärin vastaanotolle. Ilmoittautuneilta vaaditaan ennakkohyväksyntä tai ennakkohyväksyntä suunnitelmastaan ennen kuin he saavat tiettyjä palveluja.
Point of Service Plan (POS)
a Point of Service Plan eli POS on hybridisuunnitelma, jossa on sekä HMO-että PPO-suunnitelman piirteitä. POS-suunnitelmat antavat ilmoittautuneille mahdollisuuden käyttää verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia, mutta jos he tekevät niin, heidän on maksettava suuri osa kustannuksista itse, ellei heidän perusterveydenhuoltolääkärinsä ohjaa heitä tiettyyn verkon ulkopuoliseen asiantuntijaan. Ilmoittautuneiden on valittava perusterveydenhuollon lääkäri tietyssä aikataulussa ilmoittautumisen jälkeen, mutta lähetteitä ei tarvita erikoislääkäreiden tapaamiseen. Ilmoittautuneilta vaaditaan ennakkohyväksyntä tai ennakkohyväksyntä suunnitelmastaan ennen kuin he saavat tiettyjä palveluja.