henkilökohtainen hoito elämän lopussa ja kuoleman jälkeen

kahden viime vuoden aikana on käynyt yhä selvemmäksi, että rekisteröidyt sairaanhoitajat ja ne työntekijät, joilla on hoitovastuu delegoitu heille, tarvitsevat selkeitä ja käytännön ohjeita siitä, miten parhaiten hoitaa ihmisiä, jotka ovat kuolleet ja tukea heidän perheitään (Wilson et al, 2010).

the National End of Life Care Programme and the National Nurse Consultant Group (Palliative Care) (2011) led the writing of Guidance for Staff Responsible for Care After Death (Last Offices), which was supported by the Royal College of Nursing and the Royal College of Pathologists. Vaikka ohjeistus on sairaanhoitajille, se on kirjoitettu muiden sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyönä, joten se koskee kaikkia niitä, jotka ovat vastuussa kuolleiden ihmisten hoidosta.

Kuoleman jälkeinen hoito

Uusi terminologia ”kuoleman jälkeinen hoito” on otettu käyttöön vastaamaan hoitovastuiden kirjoa. Näitä ovat muun muassa seuraavat:

• kaikkien läsnä olevien perheenjäsenten ja hoitajien tukeminen, jotka haluavat osallistua hoitoprosessiin;
• vainajan ja hänen perheensä uskonnollisten tai kulttuuristen toiveiden/vaatimusten kunnioittaminen varmistaen samalla, että lakisääteiset velvoitteet täytetään;
• vainajan valmistaminen siirrettäväksi ruumishuoneelle tai hautausurakoitsijan tiloihin;
• vainajan yksityisyyden ja ihmisarvon turvaaminen;
• jokaisen vainajan kanssa kosketuksiin joutuvan terveyden ja turvallisuuden varmistaminen suojellaan;
• vainajan henkilökohtaisen omaisuuden palauttaminen lähiomaisille.

on otettu käyttöön termi ”henkilökohtainen hoito kuoleman jälkeen” kuvaamaan kehon fyysistä valmistelua.

hoitopolut

kuvassa 1 esitetään kuolleen henkilön hoitopolut. Vaikka hoito kuoleman jälkeen on viimeinen teko hoitotyön, se on ensimmäinen askel polku, joka lopulta johtaa hautaaminen tai polttohautaus. Polulla on mukana monia ammattiryhmiä, kuten sairaanhoitajia, lääkäreitä, kantajia, ruumishuoneen henkilökuntaa, patologeja, kuolinsyyntutkijoita, hautausurakoitsijoita ja surutiimejä.

samalla kun ohjeistuksella autetaan yksittäisiä ammattilaisia ja tiimejä, sen pitäisi myös auttaa organisaatioita kehittämään asianmukaista koulutusta hoidon laadun varmistamiseksi.

ohjeistuksen laatiminen

ohjeistuksen laatimisessa käytettiin konsensusmenetelmää (Jones and Hunter, 1995) alkaen National Nurse Consultant Group (palliatiivinen hoito) – ryhmän kokoamasta viimeisiä toimistoja koskevien paikallisten ohjeiden kriittisestä vertailusta. Näitä ohjeasiakirjoja analysoitiin ja niistä yksilöitiin 83 yhteistä lausuntoa. Niitä olivat esimerkiksi:

” kun henkilön kuolema on odotettavissa, on hyvä käytäntö, että potilas on jo ennen kuolemaa tunnistanut kaikki hoitotoiveet (hengelliset, Kulttuuriset tai käytännölliset), joita hänellä on kuoleman aikoihin tai sen jälkeen.”

lausumia käytettiin sitten viitekehyksenä 50 kansallisen sidosryhmän kuulemiselle, joita pyydettiin kommentoimaan, olivatko ne samaa vai eri mieltä niiden kanssa, ja toimittamaan todisteita. Kyselyyn vastasi 35 järjestöä, ja niiden Kommentit sisällytettiin ohjeistukseen; jos asiasta oltiin selvästi yksimielisiä, ohjeet muotoiltiin uudelleen niin, että niihin sisällytettiin neuvoja/näyttöä.
järjestettiin Valtakunnallinen sidosryhmätilaisuus, jossa käsiteltiin hoidon alkualueita, joissa empiiristä näyttöä oli vähän ja yksimielisyys vaihteli. Nämä alat liittyvät:

• vuodot (mukaan lukien lakanoiden ja ruumispussien käyttö);
• vainajan tunnistaminen;
• ruumiin valmistelu;
• ihmisarvo;
• Kylmähuoneet;
• sairaanhoitajilta vaadittavat tiedot vainajasta tiedottamiseksi ruumishuoneen henkilökunnalle ja hautausurakoitsijoille;
• dokumentointi kuolinhetkellä;
• hoitokoteihin liittyvät asiat.

ohjeet kirjoitettiin sidosryhmäkokouksessa käydyn keskustelun huomioon ottamiseksi, ja ne lähetettiin uudelleen kaikille sidosryhmille kommentoitaviksi ennen kuin hyväksyntä saatiin kansallisella tasolla.
alla olevissa jaksoissa esitetään yhteenveto ohjeen keskeisistä kohdista.

hoito ennen kuolemaa

kun kuolema on tunnustettu ja odotettavissa, hyväksytään, että asianmukainen hoito voidaan suorittaa ennen kuolemaa. Lääketieteen ja hoitotiimien väliset keskustelut useista eri asioista voivat mahdollistaa kuolemaisillaan olevan potilaan ja hänen perheensä yksiselitteisen viestinnän ja valmistautumisen. Tällaisia keskusteluja ovat:

• Kokeillaanko kardiopulmonaalista elvytystä (johon tulee aina osallistua potilaita mahdollisuuksien mukaan ja/tai perheitä);
• Liverpool Care Pathwayn käyttö (Ellershaw and Wilkinson, 2010) tai vastaava;
• tarvitseeko implantoitava sydämen defibrillaattori deaktivoida.

mahdollisuuksien mukaan varmistetaan, että kuoleva henkilö toivoo elinten, kudosten ja ruumiin luovutusta, ja että akuutteihin trusteihin kuuluvat paikalliset NHS: n veri-ja Elinsiirtoasiantuntijat osallistuvat luovutukseen. Vaikka elinluovutus voi tapahtua vain akuutissa luottamusasemassa, kudosluovutusta voidaan helpottaa missä tahansa hoitoympäristössä.

voi myös olla hyödyllistä, jos mahdollista, kysyä kuolevalta henkilöltä, missä hän haluaa kuolla, keitä hän haluaa olla läsnä kuoleman hetkellä ja miten hänen Kulttuuriset/hengelliset/yksilölliset tarpeensa voidaan täyttää. Yhteisöllisissä ympäristöissä on hyödyllistä tarjota potilaille ja heidän perheilleen mahdollisuus yhden huoneen majoitukseen, jos se on saatavilla; kaikki eivät kuitenkaan halua tai voi saada yhden huoneen.

hoito kuoleman hetkellä

täyttääkseen uudet ohjeet kuolintodistusprosesseista, jotka terveysministeriö antaa vuonna 2012, sisällytettiin suositukset uudeksi hoitokäytännöksi kuoleman hetkellä. Vaikka näihin kuuluu edelleen henkilön hoidosta ensisijaisesti vastaavalle lääkärille ilmoittaminen, niihin sisältyy nyt myös kuoleman yksityiskohtien kirjaaminen kirjallisiin muistiinpanoihin, mukaan lukien:

• ajankohta;
• paikalla ollut;
• kuoleman luonne;
• tiedot asiaankuuluvista laitteista (kuten sydämen defibrillaattoreista) tai hoidoista (kuten radioaktiivisista toimenpiteistä).

jos omaiset kertovat olevansa huolissaan kuoleman luonteesta, rekisteröidyn hoitajan tulee huomioida nämä.

on tärkeää, että sairaanhoitajat tietävät, mitä kuolemansyyntutkijoita oikeuslääkäri haluaa tutkia, jotta he voivat suorittaa vainajan asianmukaista henkilökohtaista hoitoa, tukea katselua ja valmistella perhettä mahdollisiin viivästyksiin kuolinsyyn osoittavan lääkärintodistuksen antamisessa sekä mahdollisuuteen post mortem-tutkimukseen. 46 prosenttia kaikista Englannin ja Walesin kuolemista ilmoitettiin oikeuslääkärille vuonna 2009 joko oikeuslääketieteellistä tutkimusta tai kuolinsyyn selvittämistä varten (oikeusministeriö, 2010). Näissä tapauksissa lakisääteiset vaatimukset menevät normaalien hoito-ja käytäntöpäätösten edelle.

ne, jotka vahvistavat kuoleman tosiasian, ovat joko jatkokoulutuksen saaneita lääkäreitä tai sairaanhoitajia. Kuolemantapauksen todentajien vastuualueissa on tapahtunut muutoksia, jotta varmistettaisiin hoitopolku, jota tehostetaan tietoon perustuvalla viestinnällä. Näillä pyritään estämään se, että muut vainajaa hoitavat ammattihenkilöt altistuvat tarpeettomalle infektiolle, radiologiselle tai implantoitavalle laitteelle aiheutuvalle riskille.

henkilökohtainen hoito kuoleman jälkeen

vainajan henkilökohtaisen hoidon Keskeiset osat on esitetty kehikossa 1. Paras käytäntö on suorittaa” henkilökohtainen hoito kuoleman jälkeen ” 2-4 tunnin kuluessa kuolemasta, jotta vainajan ulkonäkö, kunto, ihmisarvo ja kyky luovuttaa kudosta säilytetään.
ihmisarvon säilyttämisen lisäksi henkilökohtaisen hoidon tavoitteita kuoleman jälkeen ovat:

• oikeuslääkäri voi tarvittaessa tutkia kuoleman täysin;
• nestevuodon estäminen (ja siten infektioriski);
• tiedotetaan hyvin vainajasta, jotta ruumishuone / hautausurakoitsija voi jatkaa vainajan hoitoa ilman aiheetonta vaaraa itselleen;
• ruumiin säilyttäminen sellaisessa kunnossa, että ruumishuoneteknikkojen tai hautausurakoitsijoiden avulla omaiset voivat halutessaan katsella ja viettää aikaa vainajan kanssa kyseisissä paikoissa.

osa ohjeistuksesta poikkeaa paikoitellen nykyisestä paikallisesta käytännöstä. Katso esimerkiksi vuotoja koskevia ohjeita (kohta 1).
monissa olosuhteissa kuolema tapahtuu yhteisössä, jossa suonensisäisiä linjoja ei käytetä kuolinaikana. Sairaalaympäristöissä, joissa kuolema on odotettavissa, on odotettavissa, että lääketieteellisiä toimenpiteitä järkeistetään ja linjat poistetaan tarpeen mukaan ennen kuolemaa. Kun kuolema on äkillinen tai odottamaton, linjat ja endotrakeaalinen putket voivat olla In situ; nämä poistetaan joko post mortem ruumishuone henkilökunta (jos linjat auttavat kuolemansyyntutkija tutkia kuoleman täysin) tai hautausurakoitsija (jos ne auttavat estämään vuotoja kehon nesteiden). Tämä tarkoittaa, että sairaanhoitajat voivat nyt olla mukana valmistelemassa perheitä katsomaan kuollutta osastolla, jossa on linjat paikallaan, ja heidän on pystyttävä selittämään, että vainaja on valmis tarkastelemaan hautaustoimiston tiloissa, kun kaikki linjat on poistettu.

sairaaloissa on nykyisin paras käytäntö, että kantajat siirtävät ruumiin osastolta ruumishuoneelle tunnin kuluessa siitä, kun heitä on pyydetty tekemään niin, jotta kudokset säilyisivät luovutettavina ja jotta ympäröiville potilaille ei aiheutuisi kärsimystä. Vainajan Yksityisyys ja arvokkuus siirron yhteydessä on ensiarvoisen tärkeää.

laatikossa 2 annetaan hoito-ohjeita silloin, kun kuolema on selittämätön tai epäilyttävä.

Yksityisyys, ihmisarvo ja ympäristö

ohjeessa todetaan, että vaikka ympäristö – kuten yhden hengen huone tai näköalahuone-on tärkeä, myös ammatilliset asenteet ratkaisevat:

”vainaja oli aikoinaan elävä ihminen ja siksi häntä on hoidettava arvokkaasti. On hyödyllistä, jos ympäristö välittää tämän kunnioituksen. Tämä sisältää henkilöstön asenteet ja käyttäytymisen, erityisesti koska surevat ihmiset voivat kokea paljon ahdistusta ja/tai masennusta” (National End of Life Care Programme and National Nurse Consultant Group (Palliative Care), 2011).

siinä todetaan myös, että hoidon laajemmilla osa – alueilla – kuten matkalla ruumishuoneelle ja vainajan omaisuuden käsittelyssä-voi olla vaikutuksia, jotka kestävät pitkälle kuoleman jälkeisten ensimmäisten tuntien ja päivien yli. On hyvä käytäntö, että rekisteröidyt sairaanhoitajat auttavat perheitä löytämään näköalapaikan ruumishuoneen vierestä, jos sellaista halutaan käyttää, ja varmistavat, että ruumishuoneen henkilökunta tietää, että perhe on tulossa.

kuolintodistuksen antaminen

lääkärintodistus kuolinsyystä tulee yleensä antaa yhden työpäivän kuluessa, joten hautaus-tai polttohautausjärjestelyt eivät aiheettomasti viivästy. Organisaatioilla olisi oltava käytössään prosessit, jotta todistus voidaan antaa samana päivänä vastauksena kulttuurisiin tai uskonnollisiin käytäntöihin (lain sallimissa rajoissa).

johtopäätös

elämän lopussa ja kuoleman jälkeen olevista huolehtiminen on äärimmäisen tärkeä vastuu. Care after death on viimeinen askel end-of-life-hoitopolkuun, joka on esitetty Department of Health: n (2008) kansallisessa end-of-life-hoitostrategiassa Englannissa. Sitä vahvistetaan kahdella uudella kuoleman jälkeistä hoitoa koskevalla opetuskerralla, jotka ovat kaikkien saatavilla elämän lopun hoidon kautta. Ne ovat monien sosiaali-ja terveydenhuollon työntekijöiden saatavilla ilmaiseksi (www.e-lfh.org.uk/projects/e-elca). Lisäksi valtakunnallisesti saatavilla olevia peruskoulutusyksiköitä kehitetään yhteistyössä Hoitotaitojen kanssa, jotta ne sisällytetään terveys-ja sosiaalihuollon tutkintotodistuksiin tasoilla 2 ja 3, jotta kaikki sosiaalihuollon työntekijät, jotka työskentelevät loppuelämän hoidossa, pääsevät hoito-ja jälkihoitoyksikköön.