miten tehdä peer-to-peer prior authorization talks tehokkaampi

Health plans employee prior authorization (PA) and other forms of utilization management (UM) to control access to certain treatments in a bid to cut health care expenditure.

Peer-to-peer (P2P) keskustelut lääkäreiden ja vakuutusyhtiön lääkäreiden ovat liian usein vain yksi este hoidon, mukaan ama Council on Medical Service raportti hyväksyttiin kesäkuussa 2021 ama Special Meeting.

”P2P: n perusteluna on tarjota avoimempi PA-prosessi, joka on yhteistyöhaluinen ja noudattaa asianmukaisesti asianmukaisia kliinisiä ohjeita”, raportissa sanotaan. ”Kuitenkin, monille hoitaville lääkäreille, P2P tarkastelu yksinkertaisesti edustaa toista aikaa vievää ja mahdollisesti haitallista käyttöä UM vakuutusyhtiöt.”

the report also notes that ” PA remains a top-of-mind issue for physicians and, as some, deserves substantial ama attention and resources.”

tätä varten edustajainhuone hyväksyi politiikan puolestapuhujaksi:

• tämä P2P: n ennakkoluvan määritys on tehtävä ja sitä on voitava soveltaa P2P-keskustelun lopussa lieventävistä asianhaaroista huolimatta, mikä mahdollistaisi määrityksen 24 tunnin kuluessa keskustelusta.
• että arvioivalla P2P-lääkärillä on oltava kliinistä asiantuntemusta tarkasteltavan sairauden tai sairauden hoitoon ja tietoa nykyisistä, näyttöön perustuvista kliinisistä ohjeista ja uusista hoidoista.
• että P2P: n ennakkolupatarkastajat noudattavat näyttöön perustuvia ohjeita, jotka ovat sopusoinnussa national medical specialty Societyn ohjeiden kanssa, jos ne ovat saatavilla ja sovellettavissa.
• terveyssuunnitelmien PA-vaatimusten kokonaismäärän vähentämiseksi ja kaikkien ennakkolupavaatimusten väliaikaiseksi keskeyttämiseksi ja olemassa olevien hyväksyntöjen laajentamiseksi ilmoitetun kansanterveydellisen hätätilanteen aikana.
• että terveyssuunnitelmissa on tehtävä kaikki mahdollinen lääkärin aikataulun mukaiseksi, kun vaaditaan P2P: n ennakkolupakeskusteluja.
• että terveyssuunnitelmissa ei saa vaatia PA: ta mihinkään lääketieteellisesti välttämättömään kirurgiseen tai muuhun invasiiviseen toimenpiteeseen, joka liittyy alkuperäiseen toimenpiteeseen tai on siihen liittyvä, jos se tehdään sellaisen leikkauksen tai toimenpiteen aikana, joka on jo hyväksytty tai joka ei vaatinut PA: ta.

”viivästyneellä ja häiritsevällä hoidolla, joka johtuu tarpeettomista ja byrokraattisista ennakkolupavaatimuksista, voi olla hengenvaarallisia seurauksia potilaille-tämän tiedämme lääkäreiden tiedoista ja kyselyistä”, sanoi AMA: n puheenjohtaja Susan R. Bailey, MD.

”P2P-arvioinnit ovat toinen rasittava kerrosvakuuttajat käyttävät yhä enemmän perusteetta, ja vertaisarvioijat ovat usein epäpäteviä arvioimaan palvelujen tarvetta potilaalle, josta heillä on vain vähän tietoa ja jolle he eivät ole koskaan puhuneet tai arvioineet”, hän sanoi. ”Varsinkaan COVID-19: n kaltaisen kansanterveydellisen hätätilanteen aikana turhat ennakkoluvat eivät saisi olla potilaan ja hänen tarvitsemansa hoidon välissä.”

Lue muut kohokohdat kesäkuun 2021 AMA: n ylimääräisestä kokouksesta.