Initial Psychiatric SOAP Note Template
on olemassa erilaisia tapoja täyttää psykiatrinen SOAP (Subjektiivinen, objektiivinen,arviointi ja suunnitelma) Huomautus. Tämä on malli, jonka on tarkoitus ohjata sinua, kun jatkat saippuatyylisi kehittämistä psykiatrisessa harjoitteluympäristössä.
kriteerit kliiniset muistiinpanot
tietoon perustuva suostumus potilaan tietoon perustuva suostumus psykiatrisesta haastatteluprosessista ja psykiatrisesta/psykoterapiahoidosta. Suullinen ja kirjallinen suostumus saatu. Potilaan kyky/kyky reagoida ja vaikuttaa riskeihin, hyötyihin ja (tarkastelee lisäsuostumusta hoitosuunnitelmakeskustelun aikana)Subjektiivinen todentaa potilaan nimi: DOB:
Vähäinen:mukana:
demografinen:
Sukupuolitunniste Huomautus:
CC:
HPI:
asiaankuuluva historia tiedot ja potilaalta: X
arvioinnin aikana: potilas kuvaili mielialaansa X: ksi ja osoitti sen ajan mittaan pahentuneen.
potilaan itsetunto vaikuttaa reilulta,ei raportoitu liiallisen syyllisyyden tunteita, ei raportoitu anhedoniaa, ei raportoitu unihäiriöitä, ei raportoitu ruokahalun muutosta, ei raportoitu liibidohäiriöitä,ei raportoitu muutoksia energiassa, ei raportoitu muutoksia keskittymiskyvyssä tai muistissa.
potilas ei ilmoittanut aktiivisuuden lisääntymistä, kiihtymystä, riskinottokäyttäytymistä, painostavaa puhetta tai euforiaa.Potilas ei kerro liiallisista peloista, huolista tai paniikkikohtauksista.Potilas ei ilmoita hallusinaatioita, harhaluuloja, pakkomielteitä tai pakkomielteitä. Potilaan aktiivisuustason, tarkkaavaisuuden ja keskittymiskyvyn havaittiin olevan normaaleissa rajoissa. Potilas ei ilmoita oireita häiriöstä. Viime aikoina ei ole tapahtunut laihtumista tai lihomista. Potilas ei ilmoita oireita acharacterological luonteeltaan.
SI / HI / AV: potilas kiistää tällä hetkellä itsetuhoajatukset, kieltää SIBx: n, kiistää henkirikoksen, kieltää väkivaltaisen käytöksen, kieltää sopimattoman/laittoman käytöksen.
tarkista potilaan nimi,
annettu tunnistenumero (e., sairauskertomusnumero), syntymäaika,puhelinnumero, sosiaaliturvatunnus,osoite, valokuva.
Sisältyikuvaukset, päällikön valitus, potilaan antamat aihetiedot, muiden haastateltavien nimet ja suhteet.
HPI:
, aiempi lääketieteen ja psykiatrian historia, nykyiset lääkkeet, aiemmat Psyykenlääkitykset, allergiat.
Sosiaalihistoria, Perhehistoria.Review of Systems(Ros) – jos ROS isnegative, ”Rosnoncontribuable,” tai”ROS negatiivinen lukuun ottamatta…”
allergiat: NKDFA.(lääkitys & amp; Ruoka)
ohi lääketieteellisen Hx:Sairaushistoria: kiistää sydämen, hengitysteiden, hormonitoimintaa ja neurologisia kysymyksiä, mukaan lukien historia päävamma.Potilas kiistää aiemman kroonisen infektion, mukaan lukien MRSA:n, tuberkuloosin, HIV : n ja hepatiitti C: n.kirurginen historia ei ole raportoitu
aiempia psykiatrisia HX: aiempia psykiatrisia diagnooseja: ei raportoitu.Kuvaa sairauden kulkua.Aiemmat lääketutkimukset: ei raportoitu.
turvallisuushuolet: Väkivaltahistoria itselle: ei raportoitu väkivaltahistoria muille: ei raportoitu aistiharhoja: näköharhoja:
Mielenterveyshoitohistoria keskusteltu: aiempi avohoito: Ei ilmoitettu aikaisemmat psykiatriset sairaalahoidot: Ei ilmoitettu ensisijaiset päihdehoidot: ei raportoitu
Traumahistoria: asiakas ei raportoinut traumahistoriaa, mukaan lukien pahoinpitely, perheväkivalta, häiriötapahtumien silminnäkijähistoria.
päihteiden käyttö: asiakas kieltää käytön tai riippuvuuden nikotiini / tupakkatuotteista.Asiakas ei ilmoita etoh: n tai muiden laittomien huumeiden väärinkäytöstä tai riippuvuudesta.
nykyiset lääkkeet: ei nykyisiä lääkkeitä.(Ehkäisyvalmisteet):Lisäravinteet:
aiemmat psykiatriset lääketutkimukset:
Perhepsykiatriset HX:
Perhepsykiatriset HX:Päihteidenkäyttöpsykologiset diagnoosit/sairaalahoitokehitysdiagnoosit
sosiaalihistoria:
potilas on yhteistyöhaluinen ja keskusteleva, esiintyy ilman akuuttia hätää ja täysin orientoitunut x 4. Potilas on pukeutunutasianmukaisesti iän ja vuodenajan. Psykomotorinen toiminta näkyy normaalin rajoissa.Esittelee katsekontakti, vaikuttaa -,, raportoitu mieliala ”x”. Puhe:, korko, äänenvoimakkuus / sävy with.TC: sisältö, itsemurha-ajatukset ja murhanhimoiset ajatukset.Prosessi näyttää,,.Kognitio näyttää karkean koskemattomalta, kun keskittymiskyky on & amp; keskittyminen ja tiedon keskivertokassa.Tuomio ilmestyy. Insight näyttää
potilas pystyy ilmaisemaan tarpeensa, on motivoitunut lääkitysohjelman noudattamiseen ja noudattamiseen.Potilas on halukas ja pystyy osallistumaan hoitoon, dispositioon ja vastuuvapauden suunnitteluun.
diagnostinen testaus: PHQ-9, psykiatrinen arviointi
arviointi DSM5 diagnoosi: ICD-10-koodeilla
Dx: – Dx: – Dx: –
potilas kyky/kyky vaikuttaa vastaavan psykiatriseen lääkitykseen / psykoterapiaan ja lääkkeiden/psykoterapian tarpeeseen ja halukkuuteen pitää kiinni.Arvioidut mahdolliset riskit & amp; hyödyt, mustan laatikon varoitukset ja vaihtoehdot mukaan lukien laskeva hoito.
Sisältää löydöksesi, diagnoosisi ja erilaisuutesi (DSM-ja kaikki muut lääketieteelliset diagnoosit) sekä dd-10-koodit,hoitovaihtoehdot ja potilaan antamat hoitovaihtoehdot (jos mahdollista), mukaan lukien hoidon esteet.
Tietoon Perustuva Suostuvuusplanaani Laitoshoito: Psykiatrinen. Myöntää X kohti HPI. Arvioitu viipyminen 3-5 vuorokautta
potilaan todetaan olevan ja käyttäytyvän. Potilaan todennäköinen
Sisältää erityissuunnitelman, mukaanlukien lääkitykset & amp; annostelu& titrauskokeet, laboratoriotutkimukset,
lähetteet psykiatrian ja terveydenhuollon tarjoajille, hoitosuositukset,kokonaisvaltaisetvaihtoehdot ja täydentäväthoidot sekä päätöksesi. Myös silloin, kun haluat nähdä potilaan seuraavaksi.Tämän kattavan suunnitelman olisi liityttävä suoraan arvioosi ja sisällettävä potilaskoulutus.
aiheuttaa tällä hetkellä riskin itselle ja muille.Potilaan epänormaalit havainnot ja näyttävät reagoivan sisäisiin ärsykkeisiin.
farmakologiset toimenpiteet: mukaan lukien annostus, antoreitti ja esiintymistiheys sekä ei-farmakologiset:
ei muutoksia nykyiseen lääkitykseen, kuten taulukossa on lueteltu, tällä hetkellä tai.. on erinomainen vaihtoehto monille naisille, jotka kokevat mitään kuukautiskierron valituksia. Aloitan yleensä 50 mg: lla ja siirryn 100 viikkoon 6-8. f / u 2 viikon kuluessa aluksi 6-8 viikon välein. Kun psykoterapia lähete CBTEducation, mukaan lukien terveyden edistäminen, ylläpito, ja psykososiaaliset tarpeet kuin merkitys lääkitys on keskusteltu nykyinen tupakan käyttö. NRT ilmoitettu.
Turvallisuussuunnittelussa keskustellaan sx: n pahenemisesta ja siitä, milloin on otettava yhteyttä toimistoon tai raportoitava Edreferanteille: diabetesseuranta endokrinologilla, mukaan lukien paluu klinikalle (RTC), aikataulu ja syy sekä mahdolliset laboratoriot, joita tarvitaan seuraavan 2 viikon ajan
☒ > 50% käytetty aika neuvonta / hoidon koordinointi.
psykoterapiaan käytetty aika 18 minuuttia
käynti kesti 55 minuuttia
käynnin Laskutuskoodit: XXXXXX
____
nimi, arvonimi
Date: Time: X þÿ