Potilaskeskeinen viestintä: hienostunut menettely / BMJ Laatu & turvallisuus

• potilaskeskeinen hoito
• tietotekniikka
• näyttöön perustuva lääketiede
• terveydenhuollon laadun parantaminen
• potilasturvallisuus
• diagnostiset virheet

Institute of Medicine pitää potilaskeskeistä hoitoa yhtenä laadukkaan hoidon olennaisena osana.1 ne määrittelevät potilaskeskeisen hoidon ”potilaiden tarpeiden, tarpeiden ja mieltymysten kunnioittamiseksi ja niihin vastaamiseksi”, jotta potilaat voivat tehdä hoidossaan valintoja, jotka sopivat parhaiten heidän yksilöllisiin olosuhteisiinsa”. Tutkimukset osoittavat, että potilaskeskeinen hoito on yhteydessä parantuneisiin hoitotuloksiin erityisesti kroonisia sairauksia sairastavilla potilailla.2-8 näyttää siltä, että tällaisen hoidon toimittaminen olisi sekä tärkeää että helppoa. Mutta itse asiassa, se on hyvin vaikea tehdä hyvin.

potilaskeskeinen hoito edellyttää, että lääkäreillä ja muilla terveydenhuollon tarjoajilla on kommunikointitaidot, jotka herättävät potilaiden todelliset toiveet ja tunnistavat sekä heidän tarpeensa että tunneperäiset huolensa ja vastaavat niihin. Siinä missä mikä tahansa tekninen taito, kommunikointi on hienostunut menettely—sellainen, jota on opetettava ja hiottava koko uran ajan.

potilaat arvioivat hoitonsa laatua suurelta osin kokemustensa perusteella keskustellessaan lääkärinsä kanssa. Kun potilaat kokevat, että lääkärit kuuntelevat tarkasti, ymmärtävät heidän tarpeensa ja antavat tietoa selkeästi, he ovat mitä todennäköisimmin tyytyväisiä hoitoonsa. Kuten artikkelissa Fossli Jensen et al, 9 useimmat potilaat, jotka kokevat tällaista hoitoa arvostella lääkäri erittäin tahansa potilaan tyytyväisyys kyselylomake.Tästä huolimatta kaikki potilastyytyväisyyden mittaustyökalut tuottavat yleensä erittäin vääristyneitä tuloksia, ja potilaat antavat erittäin positiivisia arvosanoja useimmille kliinisille kohtaamisille. Kuitenkin, kun potilaat tuntevat lääkäri ryntäsi läpi kohtaamisen ja ei antanut heille tarpeeksi tietoa, he raportoivat tyytymättömyyttä niiden hoitoa ja useammin jättää muodollisia valituksia tai jopa hakea oikeudellista turvautumista, kun huonoja tuloksia esiintyy myös. Maallikkolehdissä on runsaasti tarinoita hyvää tarkoittavien lääkäreiden ja katkerasti pettyneiden potilaiden välisen viestinnän katkeamisesta. Lyhyesti sanottuna potilaat arvostavat suuresti lääkärin viestinnän laatua.

kun on runsaasti näyttöä viestinnän tärkeydestä potilastulosten, hoitotyytyväisyyden ja jopa lääketieteellisen oikeusturvan kannalta, puhumattakaan potilaan itseisarvosta, luulisi viestintätaitojen saavan huomattavaa huomiota—lääkärikoulutuksen aikana ja ehkä jopa jatkuvan arvioinnin ja parantamisen aikana osana jatkuvaa ammatillista kehitystoimintaa. Itse asiassa potilaskeskeisen viestinnän taitoja opetetaan harvoin siitä huolimatta, että tähän asiaan on jo pitkään vaadittu huomiota.10 11

lääketieteen opiskelijat oppivat ottamaan historian, mutta tämä opetus keskittyy ensisijaisesti diagnoosin tekemiseen tarvittavan tiedon keräämisen perustaitoihin. Jatkokoulutuksessa asukkaat kehittävät edelleen potilashoidon diagnostisia ja johtamistaitoja kokemuksen ja valvonnan avulla. Mutta harvoin harjoittelijat saavat viestintäopetusta tai erityistä palautetta siitä, miten he toimivat kommunikaattoreina. Lisäksi lääkäreillä ei ole juuri mitään mahdollisuuksia oppia uusia viestintätaitoja. Vaikka tällaisia mahdollisuuksia olisikin, lääkärit eivät saa systemaattista palautetta yhteisvaikutuksistaan potilaiden kanssa. Näin ollen, useimmat lääkärit eivät ymmärrä, että he voisivat kehittää näitä taitoja.

Tämä puute huomiota uuden oppiminen viestintä eroaa huomattavasti yleinen käytäntö lääkärit, jotka edelleen hioa knowledge base-lääketieteen ja joissakin erikoisuuksia, oppia uusia teknisiä menettelyjä,—kuin uusi ei-invasiivisia tähystys tai perkutaaninen sydämen tekniikoita. Lääkärit tunnustavat uuden tiedon ja teknisten taitojen hankkimisen osana ammatillista toimintaansa koko työuransa ajan. Sitä vastoin, he eivät yleensä pidä oppimisen miten kommunikoida tehokkaasti haastavissa tilanteissa – kuten auttaa potilaita tekemään monimutkaisia valintoja olosuhteissa lääketieteellisen epävarmasti, paljastaa lääketieteellisiä virheitä tai murtaa huono ja ahdistavia uutisia-osana jatkuvaa ammatillista kehitystä. Useimmat lääkärit olettavat hoitavansa nämä asiat jo hyvin.

Fossli Jensen ym. ovat havainneet, että sekä potilaat että viestinnän asiantuntija-arvioijat ovat todenneet kourallisen lääkäreitä viestintätaitojensa olevan heikkoja. Koska potilaat arvioivat lääkärinsä harvoin huonosti, tämä ryhmä koostuu melko äärimmäisistä poikkeavista, joilla ei ole perustavaa laatua olevia viestintätaitoja. Nämä lääkärit tarvitsevat selvästi palautetta ja opetusta. Todennäköisesti he eivät ole tietoisia puutteistaan—miten heidän odotettaisiin tietävän, kun heidän taitojaan ei todennäköisesti ole arvioitu koulutuksen päätyttyä (eikä mahdollisesti edes koulutuksen aikana)?

kirjoittajat ehdottavat, että ”outlaiersin” lisäksi kaikki lääkärit voisivat hyötyä viestintäkoulutuksesta, johon sisältyisi jonkin verran palautetta heidän taidoistaan. Jatkuvan laadun parantamisen hengessä kaikki lääkärit voisivat tarkastella suoritustaan rutiininomaisessa viestinnässään ja laatia laadun parantamissuunnitelman joillakin aloilla. Kaikki lääkärit voivat arvioida osaamistaan potilaskeskeisen viestinnän rutiininomaisissa osa-alueissa: parantavien suhteiden edistämisessä, tiedonvaihdossa, tunteisiin vastaamisessa, epävarmuuden hallinnassa, päätösten tekemisessä ja itsehallinnon mahdollistamisessa. Lisäksi he voivat hioa korkeamman tason taitoja, kuten virheiden paljastamista-useimmat lääkärit eivät ole koskaan oppineet taitoja tällä alalla.10 12 13 tällainen oppiminen tapahtuu parhaiten havainnointi -, palaute-ja itsetutkiskelumenetelmällä. Kuten minkä tahansa muun menettelyn oppiminen, viestintätaidot vaativat harjoittelua, palautetta ja toistuvia yrityksiä parantaa. Tuoreessa katsauksessa10 ehdotetaan menetelmiä, joilla voidaan tarjota koulutusta eri tasoisille lääkäriopiskelijoille.

miten potilaskeskeistä viestintää voidaan parhaiten mitata? Useita menetelmiä on olemassa, mukaan lukien: opettajien suora havainnointi, asiantuntijoiden videonauha-tai ääninauhaanalyysi, potilaiden standardisoiminen erityistaitojen testaamiseksi ja sekä potilastyytyväisyyden että potilaiden valitusten seuranta.11 14 vierailujen videoiminen on kuitenkin logistisesti vaikeaa, ja suora havainnointi on kallista. Yleisimmin käytetty menetelmä on potilaskokemuksen mittaaminen arvosanojen perusteella ja näistä yleisin on terveydenhuollon tarjoajien ja järjestelmien (Cahps) Kuluttajaarviointi.15 cahps potilastutkimus sisältää kuusi erillistä kohdetta, jokainen luokitus näkökohta viestintä (esim, ” aikana viimeisin käynti, tämä lääkäri antoi sinulle helppo ymmärtää ohjeet…?’), ja Fossli Jensenin ym.käyttämä tyytyväisyyserä.9

CAHPS: n tutkimus osoittaa, että 45 kyselylomaketta lääkäriä kohti on tarpeen saavuttaa lääkäritason luotettavuuskerroin 0,70—luotettavuustaso, jota tarvitaan kaikissa suurten panosten arvioinneissa, kuten julkisessa raportoinnissa tai lääkärin maksussa.15 kuitenkin pienempi määrä tutkimuksia voisi olla hyväksyttävää, vaikka alempi lääkärin tason luotettavuus, kehittävän palautteen lääkäreille. Lisäksi yksittäisten CAHPS-kohteiden luokitukset voivat antaa palautetta erityisistä viestintätaidoista laadun parantamiseksi. Itse asiassa Yhdysvalloissa sertifiointilautakunnat käyttävät tätä arviointimenetelmää osana sertifiointiprosessin ylläpitoa, ja lääkärit voivat halutessaan toteuttaa käytännön parannuksia potilastyytyväisyysluokitusten perusteella.

lääkärit ilmaisevat joskus huolensa siitä, että tehokas viestintä vie aikaa—mikä on pulaa paineesta nähdä enemmän potilaita päivässä. Tehokas viestintä vaatii epäilemättä aikaa. Miten potilaalle voi kertoa, että hänellä on uusi syöpädiagnoosi, ja sitten kiiruhtaa ulos huoneesta? Potilaiden huolien kuunteleminen, potilaiden huolien käsittely ja potilaiden auttaminen päättämään, vaativatko riskialttiit toimenpiteet kaikki aikaa. Pelkkä aika ei kuitenkaan takaa tehokasta kommunikointia—taidot ovat välttämättömiä.

jos pyrimme tarjoamaan potilaillemme mahdollisimman laadukasta hoitoa, meidän on opittava nämä taidot ja harjoiteltava niitä rutiininomaisesti. Meidän on sovellettava samoja laadun parantamisstrategioita näiden taitojen hiomiseen kuin muihin käytäntömme osa-alueisiin. Potilaskyselyt ovat yksi palautteen lähde, joka voi auttaa meitä kehittymään. Muita arviointivälineitä ovat videotallenteet,16 säännöllistä havaittua yhteisvaikutusta standardoitujen potilaiden17 kanssa ja monilähteisen palautteen18 käyttö. Mitä tahansa välineitä käytämmekin, meidän pitäisi kerätä tietoja säännöllisesti, analysoida tuloksia vertaisiin verrattuna ja jatkaa kehitystä—ikuisesti.