välttämättömät kriittisen hoidon taidot 1: Mitä on kriittisen hoidon hoitotyö?

Johdanto

kriittisen hoidon sairaanhoitajat antavat asiantuntija -, erikoissairaanhoitoa vaikeimmin sairaille tai loukkaantuneille potilaille teho-osastoilla ja laajemmassa sairaalassa. He ovat korkeasti koulutettuja ja ammattitaitoisia turvallisuuskriittisiä ammattilaisia, jotka työskentelevät osana monialaista tiimiä. Kriittisessä hoidossa käytetään neljää potilastarkkuustasoa taulukon 1 mukaisesti. Päivitetyt ohjeet tehohoitopalvelujen tarjoamisesta (Faculty of Intensive Care Medicine, 2019) suosittelevat, että tason 3 potilailla olisi oltava vähintään rekisteröity sairaanhoitaja-potilas–suhde 1:1 ja tason 2 potilailla on oltava vähintään sairaanhoitaja-potilas–suhde 1:2.

antaa korkeasti koulutettujen hoito, kriittisen hoidon sairaanhoitajat sitoutuvat jatko-opiskelu ja jatkuvaa koulutusta. Step Competency Framework tukee kriittisen hoidon sairaanhoitajan koulutusta; siinä tunnustetaan, että voidakseen tarjota laadukasta hoitoa potilaille henkilökunta tarvitsee tietoja ja taitoja, jotta he voivat työskennellä korkeimmalla tasolla ja standardoida kaikki kriittisen hoidon yksiköt. Vaihe 1 aikuisten kriittisessä hoidossa alkaa, kun sairaanhoitaja, jolla ei ole aiempaa kokemusta erikoisalasta, aloittaa työt tehohoitolääketieteessä. Vaiheet 2 ja 3 olisi sisällytettävä akateemisen tehohoidon ohjelmiin.

kriittisen hoidon sairaanhoitajat johtavat myös monia etsivätyöryhmiä, jotka tunnistavat, seuraavat ja aloittavat ajoissa hoidon kliinisen tilan heikkenemisen estämiseksi sekä tukevat osastonhoitajia (Department of Health, 2000). Ne tarjoavat kehittyneitä järjestelmän arviointi ja pelastus ennen peruuttamatonta heikkeneminen ja sydänpysähdys tapahtuu.

tämä artikkeli on ensimmäinen kuusiosaisessa essential critical care skills-sarjassa, jossa pyritään selvittämään kriittisen hoidon olennaisia hoitotyön osaamista.

elinten toimintahäiriön hoito

kriittiseen hoitoon pääsy johtuu yleensä elinten toimintahäiriöstä tai toimintahäiriöstä. Pelkästään hengitysvajaus johtaa Britanniassa noin 100 000: een vuotuiseen sairaalahoitoon (FICM, 2019). Tavoitteena on korjata tai antaa tukea näille toimintahäiriöisille elimille. Viime vuosikymmenten teknologiset ja lääketieteelliset edistysaskeleet ovat merkinneet merkittävää kasvua hoidoissa ja interventioissa sekä elintukea tarvitsevien potilaiden tehokkaampaa hoitoa.

yleisimmin käytettyjä interventioita ovat mekaaniset hengityslaitteet, infuusiolaitteet ja munuaisten korvaushoito. Taulukossa 2 esitetään erilaisten fysiologisten järjestelmien interventiot.

potilaan seuranta ja dokumentointi

on tärkeää kerätä tarkkoja tietoja fysiologisista parametreista – kuten happisaturaatiosta (SpO2), sykkeestä ja nestetasapainosta – kriittisesti sairaan potilaan sängyn vieressä. Yleensä jokaisella potilaalla on oma monitorinsa, joka näyttää erilaisia kliinisiä tekijöitä (laatikko 1) ja antaa reaaliaikaista palautetta kriittisen hoidon toimenpiteiden arvioimiseksi ja tilan heikkenemisen tai hätätilanteiden havaitsemiseksi nopeasti.

kriittisen hoidon sairaanhoitajat tarvitsevat teknistä taitoa ja tietoa, jotta he voivat käyttää ja tulkita tehokkaasti vuodeosaston Monitoreja. Toinen yhteinen tekninen resurssi on clinical information system (CIS), joka voi tallentaa ja käsitellä suuria tietomääriä, kuten:

• potilaan fysiologiset havainnot;
• annettu hoito tai interventio;
• Lääkityssuunnitelmat.

FICM (2019) korostaa, miten ivy voi paitsi parantaa tehokkuutta, myös vähentää virheitä ja parantaa standardien tai ohjeiden noudattamista.

psykososiaalinen hoito

kokonaisvaltainen potilaskeskeinen hoito-kuten jasemi et al (2017) on hahmoteltu – on elintärkeää kriittisessä hoidossa, jossa tehokas psykososiaalinen hoito ja kulttuurinen, hengellinen ja perhehoito ovat erityisen tärkeitä. Välittömästi kriittiseen hoitoon pääsyn jälkeen potilaat altistuvat fyysisten ja psykososiaalisten stressitekijöiden hyökkäykselle, mukaan lukien:

• fyysinen kipu;
• tuntematon ympäristö; laitteet ja hoidot;
• aistihäiriöt;
• eristäminen perheestä;
• autonomian menetys;
• heikentynyt kommunikaatio;
• pelko henkensä edestä (Kiekas ym.2010).

se voi johtaa vakavaan emotionaaliseen ahdinkoon ja delirium -, ahdistuneisuus–, masennus-ja traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) kehittymiseen (Hatch et al, 2018) – jotka kaikki voivat jatkua pitkään potilaan fyysisen toipumisen ja sairaalasta kotiuttamisen jälkeen (Ewens et al, 2018).

psykososiaalista hoitoa pidetään usein henkilökeskeisen hoidon koetinkivenä, ja tässä yhteydessä sillä tarkoitetaan tukitoimia, joilla voidaan lieventää kriittiseen sairauteen liittyviä stressitekijöitä. Näyttöön perustuvia toimenpiteitä, jotka voivat kaikki auttaa muun muassa:

• tietojen ja selitysten antaminen;
• potilaan säännöllinen ohjaaminen ajankohtaan, aikaan ja paikkaan;
• rauhoittaminen;
• empaattinen kosketus;
• varhainen mobilisointi;
• perhekäynnit;
• selkeiden yö-ja päivärutiinien säilyttäminen;
• melun minimointi (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons and Walters, 2019).

Delirium on erityisen huolestuttava potilailla, jotka ovat kriittisesti sairaita, ja sen esiintyvyys vaihtelee 45-87%: lla (Cavallazzi et al, 2012). Sille on ominaista akuutti aivotoiminnan toimintahäiriö, johon liittyy perustason mielentilan muutos tai vaihtelu, tarkkaamattomuus, epäjärjestäytynyt ajattelu tai tajunnantason muutos (NICE, 2019). Delirium liittyy merkittävään kuolleisuuden, sairastuvuuden ja sairaalahoidon lisääntymiseen sekä pitkäaikaisiin seurannaisvaikutuksiin, kuten kognitiiviseen heikentymiseen, PTSD: hen, ahdistuneisuuteen ja masennukseen (Cavallazzi et al, 2012), joten sen ennaltaehkäisy, varhainen tunnistaminen ja tehokas hallinta on ensiarvoisen tärkeää. ABCDEF-hoitopaketti voi auttaa:

• kivun arviointi, ehkäisy ja hoito;
• potilaan herättäminen ja spontaanin Hengityskokeen tekeminen;
• sedaation ja analgesian valinta;
• Delirium-hoidon arviointi, ehkäisy ja hoito;
• varhainen mobilisointi;
• perheen sitoutuminen (Marra et al, 2017) .

kulttuurinen ja hengellinen hoito

potilaan kulttuurinen ja hengellinen tausta vaikuttaa moniin kriittisen hoidon sairaanhoitoon liittyviin näkökohtiin, kuten potilaan ja perheen rooleihin, viestintään, ravitsemukseen, arvoihin ja uskomuksiin terveyttä, hoitoa ja hoitoja kohtaan sekä elämän loppuun saattamiseen. Potilaan terveysuskomusten, viestintätarpeiden, sosiaalisten verkostojen ja perhedynamiikan, ruokavalioiden, uskonnollisten käytäntöjen ja arvojen huolellinen arviointi on välttämätöntä, jotta voidaan suunnitella ja toimittaa kulttuurisesti herkkää ja hengellistä hoitoa, joka edistää potilaiden ja heidän perheidensä elämänlaatua, hoitoa ja tyytyväisyyttä (Willemse et al, 2020).

perhehoito

kriittisesti sairaiden potilaiden omaisilla voi olla tärkeä rooli – usein sijaispäättäjinä – ja ne voivat olla olennaisia henkisen ja sosiaalisen tuen antamisessa. Omaiset voivat kuitenkin kokea äärimmäistä stressiä, pelkoa ja ahdistusta sekä potilaan vastaanottamisen aikana että sen jälkeen. Sukulaiset ovat myös alttiita jatkuville psykologisille sairauksille, kuten TRAUMAPERÄISELLE STRESSIHÄIRIÖLLE, ahdistuneisuudelle ja masennukselle (Johnson et al, 2019). Sairaanhoitajien on kehitettävä yhteistyösuhde heidän kanssaan, jotta heidän välittömät tarpeensa voidaan tunnistaa ja vastata tehokkaasti sekä valmistaa heitä selviytymään läheisensä kotiutumisesta ja jatkuvasta kuntoutuksesta. Perheet tarvitsevat rehellistä ja ajankohtaista tietoa, varmuutta, läheisyyttä, mukavuutta ja tukea (Scott et al, 2019).

Kuntoutus

kriittinen sairaus voi aiheuttaa potilaille merkittäviä pitkäaikaisia fyysisiä ja ei-fyysisiä ongelmia, ja kuntoutus on tärkeää toipumisen parantamiseksi. Tätä ovat tukeneet kansalliset ohjeet, kuten FICM (2019) ja National Institute for Health and Care Excellence (2017), joiden tavoitteena on parantaa näiden potilaiden fyysisiä, psykologisia ja kognitiivisia tuloksia.

potilaat tulee arvioida seuraavissa avainvaiheissa:

• neljän päivän kuluessa kriittiseen hoitoon pääsystä tai aiemmin, jos hänet kotiutetaan;
• juuri ennen kotiuttamista osastohoitoon;
• osastohoitoon;
• ennen kotiutumista koti-tai avohoitoon;
• kaksi-kolme kuukautta kriittisen hoidon yksiköstä kotiutumisen jälkeen.

kuntoutuksen tulee olla potilaskeskeistä, siinä tulee olla mukana koko monitieteinen tiimi ja sitä tulee tapahtua koko potilasreitin ajan, ja suunnitelmat päivitetään potilaan tilan muuttuessa (FICM, 2019). Fysioterapeuteilla, toimintaterapeuteilla, ravitsemusterapeuteilla, puhe-ja kieliterapeuteilla, kriittisen hoidon sairaanhoitajilla ja lääkäreillä sekä potilailla ja heidän perheillään on kaikilla oma roolinsa.

kaikille kriittisessä hoidossa oleville potilaille on tehtävä lyhyt kliininen arviointi, jotta voidaan tunnistaa heidän fyysisen ja ei – fyysisen sairastuvuuden riskinsä. Lyhyt kliininen arviointi soveltuu potilaille, joiden odotetaan toipuvan nopeasti, vaikka he tarvitsevatkin perustason 3 hoitoa, ja siinä on arvioitava useita tekijöitä (laatikko 2). Jos potilaan katsotaan olevan vaarassa, on tehtävä kattava kliininen arviointi, jossa arvioidaan myös fyysinen ja ei-fyysinen riski (kohta 3).

näiden potilaiden arvioinnissa voidaan käyttää erilaisia välineitä, mukaan lukien seuraavat::

• Hospital Anxiety and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983);
• Barthel Activities of Daily Living Index (Wade and Colin, 1988);
• Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (Corner et al, 2013).

monet kriittisen hoidon yksiköt tarjoavat potilaille kotiuttamisen jälkeisiä seurantapalveluja, jolloin he voivat käyttää erilaisia terveydenhuollon ammattilaisia, mukaan lukien kriittisen hoidon sairaanhoitajia, arvioimaan fyysistä ja ei-fyysistä toipumista (NICE, 2017). Jos näitä ei ole saatavilla, potilas voidaan ohjata teho-osaston portaille (www.icusteps.org), jonka avulla voidaan tukea kriittisestä sairaudesta kärsiviä potilaita ja perheitä.

johtopäätös

tämä artikkeli pyrkii antamaan yleiskuvan kriittisestä hoidosta ja kriittisen hoidon hoitajan roolista. Seuraavissa kirjoituksissa tarkastellaan yksityiskohtaisemmin kriittisesti sairaiden potilaiden hoitoon liittyviä keskeisiä kysymyksiä.