personlig vård i slutet av livet och efter döden

under de senaste två åren har det blivit allt tydligare att registrerade sjuksköterskor och de anställda som har omvårdnadsansvar delegerade till dem behöver tydlig och praktisk vägledning om hur man bäst ska ta hand om människor som har dött och stöder sina familjer (Wilson et al, 2010).

National End of Life Care-programmet och National Nurse Consultant Group (palliativ vård) (2011) ledde skrivandet av Vägledning för personal som ansvarar för vård efter döden (sista kontor), som godkändes av Royal College of Nursing och Royal College of Patologists. Även om vägledningen är för sjuksköterskor, skrevs den i samarbete med andra hälso-och sjukvårdspersonal så det är relevant för alla som är ansvariga för att ta hand om människor som har dött.

vård efter döden

den nya terminologin ”vård efter döden” har införts för att återspegla utbudet av vårdansvar. Dessa inkluderar följande:

• stödja alla närvarande familjer och vårdare som vill delta i vårdprocessen;
• hedra den avlidnes och deras familjs religiösa eller kulturella önskemål/krav samtidigt som lagliga skyldigheter uppfylls;
• förbereda den avlidne för överföring till bårhuset eller begravningsdirektörens lokaler;
• säkerställa den avlidnes integritet och värdighet upprätthålls;
• säkerställa hälsa och säkerhet för alla som kommer i kontakt med den avlidne är skyddad;
• återlämna den avlidnes personliga ägodelar till nästa släkting.

termen ”personlig vård efter döden” har införts för att beskriva kroppens fysiska förberedelse.

vårdvägar

Fig 1 visar vårdvägarna för den avlidne personen. Medan vård efter döden är den sista akten av omvårdnad, det är det första steget i en väg som i slutändan leder till begravning eller kremering. Vägen omfattar många yrkesgrupper inklusive sjuksköterskor, läkare, bärare, bårhus personal, patologer, coroners, begravningsdirektörer och sorg Team.

vägledningen, samtidigt som den hjälper enskilda yrkesverksamma och team, bör också hjälpa organisationer att utveckla lämplig utbildning för att säkerställa vårdkvalitet.

utarbeta vägledning

en konsensus metodologisk metod (Jones och Hunter, 1995) togs för att utarbeta vägledningen, med början med den kritiska jämförelsen av lokala riktlinjer för senaste kontor samlade av National Nurse Consultant Group (palliativ vård). Dessa vägledningsdokument analyserades och 83 gemensamma uttalanden identifierades. De inkluderade till exempel:

”när en persons död förväntas är det god praxis att ha identifierat med patienten, före döden, alla önskemål om vård (andlig, kulturell eller praktisk) de har runt dödstiden eller efteråt.”

uttalandena användes sedan som ett ramverk för samråd med 50 nationella intressenter, som ombads att kommentera om de kom överens eller inte var överens med dem och att ge bevis. Trettiofem organisationer svarade och deras kommentarer införlivades i vägledningen; där det fanns uppenbar konsensus omformulerades vägledningen för att införliva råd/bevis.
en nationell intressenthändelse hölls för att ta itu med de första vårdområdena, där det fanns lite empiriska bevis och varierande grad av konsensus. Dessa områden relaterade till:

• innehåller läckage (inklusive användning av lakan och liksäckar);
• identifiera den avlidne;
• förbereda kroppen;
• värdighet;
• kylrum;
• Information som krävs från sjuksköterskor för att kommunicera om den avlidne till bårhus Personal och begravningsentreprenörer;
• dokumentation vid tidpunkten för dödsfallet;
• frågor relaterade till vårdhem.

vägledningen skrevs sedan för att ta hänsyn till diskussionen vid intressentmötet och skickades till alla intressenter igen för kommentarer innan godkännande mottogs på nationell nivå.
avsnitten nedan sammanfattar viktiga punkter från vägledningen.

vård före döden

när döende erkänns och förväntas accepteras att lämplig vård kan äga rum före döden. Diskussioner mellan medicinska och vårdteam om en rad olika frågor kan möjliggöra entydig kommunikation och förberedelse av patienten som dör och deras familj. Sådana diskussioner inkluderar:

• ska alltid involvera patienter där det är möjligt och / eller familjer);
• användning av Liverpool Care Pathway (Ellershaw och Wilkinson, 2010) eller motsvarande;
• om en implanterbar hjärtdefibrillator behöver avaktiveras.

där det är möjligt fastställs den Döende personens önskemål om organ -, vävnads-och kroppsdonation och att de lokala NHS-blod-och Transplantationsspecialisten organdonationssjuksköterskor baserade i akuta truster är involverade. Även om organdonation endast kan ske i ett akut förtroende, kan vävnadsdonation underlättas i vilken vårdinställning som helst.

det kan också vara till hjälp, där det är möjligt, att fråga den döende personen var de vill dö, vem de vill vara närvarande vid dödsfallet och hur deras kulturella/andliga/individuella behov kan tillgodoses. I kommunala miljöer är det bra att erbjuda patienter och deras familjer möjlighet till enkelrum om det finns tillgängligt; dock kommer inte alla att vilja eller kunna ha ett enkelrum.

vård vid dödsfallet

för att möta ny vägledning om dödscertifieringsprocesser, som ska utfärdas av Department of Health 2012, inkluderades rekommendationer för ny vårdpraxis vid dödsfallet. Även om dessa fortfarande inkluderar att informera den läkare som är främst ansvarig för personens vård, involverar de nu också inspelning i de skriftliga anteckningarna detaljer om döden, inklusive:

• som var närvarande;
• dödsfallet;
• detaljer om alla relevanta enheter (såsom hjärtdefibrillatorer) eller behandlingar (som radioaktiva förfaranden).

där anhöriga uttrycker oro över dödsfallet bör den registrerade sjuksköterskan notera dessa.

det är viktigt att sjuksköterskor vet vilka dödsfall coroner vill undersöka så att de kan utföra korrekt personlig vård av den avlidne, stödja visningen och förbereda familjen för en eventuell försening i utfärdandet av läkarintyget om dödsorsaken samt möjligheten till en undersökning efter slakt. Fyrtiosex procent av alla dödsfall i England och Wales rapporterades till coroner 2009, antingen för rättsmedicinsk undersökning eller för att fastställa dödsorsaken (justitieministeriet, 2010). I dessa fall råder lagkrav över normala Vård-och praktikbeslut.

de som verifierar dödsfallet är antingen läkare eller sjuksköterskor som har fått vidareutbildning. Förändringar har skett när det gäller ansvaret för dem som verifierar dödsfallet för att säkerställa en strömlinjeformad vårdväg, förstärkt av informerad kommunikation. Dessa syftar till att förhindra att andra yrkesverksamma som tar hand om den avlidne utsätts för onödig infektion, radiologisk eller implanterbar risk.

personlig vård efter döden

viktiga delar av den avlidnes personliga vård beskrivs i Ruta 1. Det är bästa praxis att utföra ”personlig vård efter döden” inom 2-4 timmar efter döden för att bevara den avlidnes utseende, tillstånd, värdighet och förmåga att donera vävnad.
förutom att bevara värdighet inkluderar målen för personlig vård efter döden:

• låta coroner undersöka döden fullständigt om det behövs;
• förhindra läckage av vätskor (och därmed infektionsrisk);
• kommunicera väl om den avlidne så att bårhuset / begravningsdirektören kan fortsätta vård av den avlidne utan otillbörlig risk för sig själva;
• bevara kroppen i ett tillstånd som med hjälp av bårhustekniker eller begravningsdirektörer gör det möjligt för familjer att se och spendera tid med den avlidne på dessa platser, om de vill.

vissa aspekter av vägledningen skiljer sig från nuvarande lokal praxis på vissa områden. Se till exempel råd om läckage (ruta 1).
under många omständigheter sker döden i en gemenskapsmiljö där intravenösa linjer inte används under dödsperioden. I sjukhusinställningar där döden förväntas förväntas det att medicinska ingrepp kommer att rationaliseras och linjer tas bort, i förekommande fall, före döden. När döden är plötslig eller oväntad kan linjer och endotrakeala rör vara in situ; dessa kommer att tas bort antingen vid obduktion av mortuary personal (där linjerna hjälper coroner att undersöka döden helt) eller av begravningsdirektören (där de hjälper till att förhindra läckage av kroppsvätskor). Det betyder att sjuksköterskor nu kan vara involverade i att förbereda familjer för att se den avlidne i en församlingsinställning, med linjer på plats, och måste kunna förklara att den avlidne kommer att vara förberedd för visning i begravningsdirektörens lokaler när alla linjer har tagits bort.

på sjukhus är det nu bästa praxis för bärare att överföra kroppen från avdelningen till bårhuset inom en timme efter att ha blivit ombedd att göra det för att hjälpa till att bevara vävnader för donation och förhindra nöd till omgivande patienter. Den avlidnes integritet och värdighet vid överföring är av största vikt.

Box 2 ger råd om vård när döden är oförklarlig eller misstänkt.

integritet, värdighet och miljö

vägledningen noterar att medan den fysiska miljö-som enkelrum eller visningsrum – är viktigt, professionella attityder är också avgörande:

”den avlidne var en gång en levande person och måste därför vårdas med värdighet. Det är till hjälp om den omgivande miljön förmedlar denna respekt. Detta inkluderar personalens attityder och beteende, särskilt eftersom sörjande människor kan uppleva höga nivåer av ångest och/eller depression” (National End of Life Care program och National Nurse Consultant Group (palliativ vård), 2011).

det noterar också att bredare aspekter av vården – som resan till bårhuset och hanteringen av den avlidnes ägodelar – kan ha en inverkan som varar långt över de första timmarna och dagarna efter döden. Det är god praxis för sjuksköterskor att hjälpa familjer att hitta ett visningsrum vid sidan av bårhuset, om man ska användas, och för att säkerställa bårhus personal vet familjen kommer.

utfärdande av dödsintyg

läkarintyget för dödsorsaken ska normalt utfärdas inom en arbetsdag så att begravnings-eller kremeringsarrangemang inte försenas i onödan. Organisationer bör ha processer på plats för att intyget ska utfärdas samma dag som svar på kulturell eller religiös praxis (inom lagliga gränser).

slutsats

att ta hand om dem i slutet av livet och efter döden är ett extremt viktigt ansvar. Vård efter döden är det sista steget i end-of-life vård pathway anges i Department of Health (2008) nationella end-of-life vårdstrategi för England. Det förstärks av två nya inlärningssessioner om vård efter döden, som är tillgängliga genom End of Life Care for All. Dessa är tillgängliga gratis för många hälso-och sjukvårdspersonal (www.e-lfh.org.uk/projects/e-elca). Dessutom, nationellt tillgängliga, utvecklas kärnutbildningsenheter i samarbete med Skills for Care, som ska ingå i hälso-och Socialvårdsdiplomerna på nivå 2 och nivå 3 så att all socialvårdspersonal som arbetar i end-oflife care kommer att ha tillgång till en vård-afterdeath-enhet.