Come rendere più efficaci i colloqui di autorizzazione preventiva peer-to-peer

I piani sanitari impiegano l’autorizzazione preventiva (PA) e altre forme di gestione dell’utilizzo (UM) per controllare l’accesso a determinati trattamenti nel tentativo di tagliare la spesa sanitaria.

Le discussioni peer-to-peer (P2P) tra medici e medici delle compagnie assicurative sono troppo spesso solo un altro ostacolo alla cura, secondo un rapporto AMA Council on Medical Service adottato alla riunione speciale AMA di giugno 2021.

“La logica alla base del P2P è quella di fornire un processo PA più trasparente che sia collaborativo e segua in modo appropriato le linee guida cliniche pertinenti”, afferma il rapporto. “Tuttavia, per molti medici curanti, la revisione P2P rappresenta semplicemente un altro uso dispendioso in termini di tempo e potenzialmente dannoso di UM da parte delle compagnie assicurative.”

Il rapporto rileva inoltre che ” PA rimane un top – of-mind problema per i medici e, come tale, merita notevole attenzione AMA e risorse.”

A tal fine, la Camera dei Delegati ha adottato una politica per sostenere:

• Che le determinazioni di autorizzazione preventiva P2P devono essere fatte e perseguibili alla fine della discussione P2P nonostante le circostanze attenuanti, che consentirebbero una determinazione entro 24 ore da quella discussione.
• Che il medico che esamina la P2P deve avere l’esperienza clinica per trattare la condizione medica o la malattia in esame e avere conoscenza delle attuali linee guida cliniche basate sull’evidenza e dei nuovi trattamenti.
• Che i revisori di autorizzazione preventiva P2P seguono linee guida basate sull’evidenza coerenti con le linee guida della national medical specialty society, ove disponibili e applicabili.
• Per una riduzione del volume complessivo dei requisiti PA dei piani sanitari e sollecitare la sospensione temporanea di tutti i requisiti di autorizzazione preventiva e l’estensione delle approvazioni esistenti durante un’emergenza sanitaria pubblica dichiarata.
• Che i piani sanitari devono intraprendere ogni sforzo per soddisfare il programma del medico quando richiedono conversazioni di autorizzazione preventiva P2P.
• Che i piani sanitari non devono richiedere PA su qualsiasi intervento chirurgico o altra procedura invasiva necessaria dal punto di vista medico correlata o incidentale alla procedura originale se è fornita nel corso di un’operazione o di una procedura già approvata o che non richiedeva PA.

“Il trattamento ritardato e dirompente a causa di requisiti di autorizzazione preventiva non necessari e burocratici può avere conseguenze di vita o di morte per i pazienti-qualcosa che sappiamo dai dati e dalle indagini dei medici”, ha affermato il presidente AMA Susan R. Bailey, MD.

“Le recensioni P2P sono un altro livello oneroso che gli assicuratori utilizzano sempre più senza giustificazione e i peer reviewer sono spesso non qualificati per valutare la necessità di servizi per un paziente per il quale hanno informazioni minime e al quale non hanno mai parlato o valutato”, ha affermato. “In particolare durante un’emergenza sanitaria pubblica come COVID-19, le autorizzazioni preventive non necessarie non dovrebbero stare tra un paziente e le cure di cui hanno bisogno.”

Leggi gli altri punti salienti della riunione speciale AMA di giugno 2021.